NO FORM

1 Edit pengajuan konsultasi dokter

2 surat pernyataan

3 Laporan operasi
4 Persetujuan umum (General Consent)
5 Revisi Profesi pada cetak CPPt
6 Revisi cetak laporan hasil pemeriksaan MCU
7 QR Code Resume Rajal dan Ranap
8 Status kesehatan bayi di ruang transisi kamar bersalin
9 Riwayat Kelahiran
10 Catatan Bayi Pulang
11 FORM RAJAL SUDAH SEMUA
12 PWK 12 Th
13 PWS 5 - 11 Th
14 PWS 1-4 Th
15 PWS 4- 11 Bln
16 PWS 0-3 Bln
17 Revisi Profesi pd cetak CPPT
18 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
19 Ringkasan masuk dan keluar
20 sebab kematian
21 tindakan keperwatan
22 lembar pengkajian awal pra bedah
23 transfer kerumah sakit lain
24 observasi selama rujukan
25 OK

26 RANAP
 MODUL REKAM MED
BAGIAN

Rajal dan Ranap

Persetujuan Umum ( General Consent )
Surat Pernyataan Permintaan Kelas
Permintaan Dokter Yang Merawat
Surat Pernyataan Lepas Rawat
Dokumentasi Pemberian Informasi Persetujuan & Penolakan Tindakan Kedokteran
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Biaya Pelayanan Kesehatan
Surat Pernyataan Tata Tertib
Lembar Penyerahan Jenazah
MPP
Surat Resusitasi
Transfusi Darah
Monitoring Dan Evaluasi Pemberian Transfusi Darah
Pemberian Informasi Transfer
Surat Pengantar Rujukan
Pernyataan Permintaan Pemakaian Ambulance
Surat Pengantar Rawat Inap
Surat Istirahat Sakit

SAMA

Persetujuan Tindakan Pembiusan

Pemberian Informasi Sedasi
Pemberian Informasi Anestesi Regional - Peridural
Pemberian Informasi Anestesi Spinal - Epidural
Pemberian Informasi Anestesi Block
Pemberian Informasi Anestesi Lokal
Pemberian Informasi Anestesi Umum
Daftar Cek List Pre Operasi
ceklist keselamatan pasien di kamar operasi
Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah RS. TK III 02.06.01 dr. Bratanata Jambi
Laporan Operasi
Laporan Sedasi
Laporan Tindakan Anestesi Lokal
Laporan Tindakan
Pemeriksaan Pra Anestesi
Laporan Anestesi
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Anak
Pengkajian awal medis rawat inap neonatus
Pengkajian awal keperawatan rawat inap neonatus
Cetak Asesment ICU
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak
Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap Syaraf
Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap Syaraf
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien ICU
Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan Harian
Asesmen Ulang Nyeri dan Resiko Jatuh
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
Daftar Obat Harian
Rekonsilasi Obat Dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Rumah
Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga
Form Daftar DPJP
Discharge Planning
Form Transfer Pasien Intra
Status Kesehatan Bayi Di Ruang Transisi Kamar Bersalin
Riwayat Kelahiran
catatan bayi pulang
Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Obstetri Dan Ginekologi
DUL REKAM MEDIS
SENIN
STATUS/KETERANGAN
8/14/2023
100% √
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% √
100% SALAH TEMPAT
100% √
0%
0%
100% √
30%
30%
0%
0%
30%
0%
0%
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
30%
100% √
30%
100% √
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% √
100% MCU ?
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% √
100% √
100% √
100% baru di kasih akses ok
100% TIDAK MUNCUL DI RM
100% TIDAK MUNCUL DI RM
0%
0%
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
0%
100% √
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
0%
0%
0%
0%
100% √
0%
100% √
100% √
50%
0%
0% √
100% √
100% √
100% √
30% FORM DI HAPUSKAN
0%
0% FORM SBENARNYA SUDAH ADA
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
0%
100% √
100% √
100% √
100% √
 TINDAK LANJUT
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD TIDAK

SUDAH KONFIRMASI MORBIS, 3/4/2023, 15/8/2023
√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD TIDAK

√ BELUM DI GUNAKAN ADMISI KARNA TTD

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
tetapi klo bisa dilihat pada transaksi ranap agar tidak harus bukak feature op
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI BEDA JUDUL

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

DI MORBIS BEDA JUDUL (SUDAH DIGUNAKAN)

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD TIDAK
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
NO FORM

1 Edit pengajuan konsultasi dokter

2 surat pernyataan

3 Laporan operasi
4 Persetujuan umum (General Consent)
5 Revisi Profesi pada cetak CPPt
6 Revisi cetak laporan hasil pemeriksaan MCU
7 QR Code Resume Rajal dan Ranap
8 Status kesehatan bayi di ruang transisi kamar bersalin
9 Riwayat Kelahiran
10 Catatan Bayi Pulang
11 FORM RAJAL SUDAH SEMUA
12 PWK 12 Th
13 PWS 5 - 11 Th
14 PWS 1-4 Th
15 PWS 4- 11 Bln
16 PWS 0-3 Bln
17 Revisi Profesi pd cetak CPPT
18 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
19 Ringkasan masuk dan keluar
20 sebab kematian
21 tindakan keperwatan
22
lembar pengkajian awal pra bedah
23 transfer kerumah sakit lain
24 observasi selama rujukan
25 OK

26 RANAP

27 8/18/2023
28 8/18/2023
29 8/23/2023
30 8/25/2023
 MODUL REKAM ME
BAGIAN

Rajal dan Ranap

Persetujuan Umum ( General Consent )
Surat Pernyataan Permintaan Kelas
Permintaan Dokter Yang Merawat
Surat Pernyataan Lepas Rawat
Dokumentasi Pemberian Informasi Persetujuan & Penolakan Tindakan Kedokteran
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Biaya Pelayanan Kesehatan
Surat Pernyataan Tata Tertib
Lembar Penyerahan Jenazah
MPP
Surat Resusitasi
Transfusi Darah
Monitoring Dan Evaluasi Pemberian Transfusi Darah
Pemberian Informasi Transfer
Surat Pengantar Rujukan
Pernyataan Permintaan Pemakaian Ambulance
Surat Pengantar Rawat Inap
Surat Istirahat Sakit

SAMA
Persetujuan Tindakan Pembiusan
Pemberian Informasi Sedasi
Pemberian Informasi Anestesi Regional - Peridural
Pemberian Informasi Anestesi Spinal - Epidural
Pemberian Informasi Anestesi Block
Pemberian Informasi Anestesi Lokal
Pemberian Informasi Anestesi Umum
Daftar Cek List Pre Operasi
ceklist keselamatan pasien di kamar operasi
Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah RS. TK III 02.06.01 dr. Bratanata Jambi
Laporan Operasi
Laporan Sedasi
Laporan Tindakan Anestesi Lokal
Laporan Tindakan
Pemeriksaan Pra Anestesi
Laporan Anestesi
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Anak
Pengkajian awal medis rawat inap neonatus
Pengkajian awal keperawatan rawat inap neonatus
Cetak Asesment ICU
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa
Triase & Pengkajian Instalasi Gawat darurat
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak
Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap Syaraf
Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap Syaraf
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien ICU
Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan Harian
Asesmen Ulang Nyeri dan Resiko Jatuh

Pengkajian Awal Medis Rawat Inap

Daftar Obat Harian
Rekonsilasi Obat Dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Rumah
Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga
Form Daftar DPJP
Discharge Planning
Form Transfer Pasien Intra
Status Kesehatan Bayi Di Ruang Transisi Kamar Bersalin
Riwayat Kelahiran
catatan bayi pulang
Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Obstetri Dan Ginekologi
Histori Tindakan medis belum muncul
Laporan Pasien berdasarkan diagnosa
Pengkajian Khusus Pediatrik
Formulir Permintaan Darah untuk Transfusi
DUL REKAM MEDIS
KAMIS
STATUS/KETERANGAN
8/24/2023
100% √
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% √
100% SALAH TEMPAT
100% √
0%
0%
100% √
30%
30%
0%
0%
30%
0%
0%
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
30%
100% √
30%
100% √
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% √
100% MCU ?
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% √
100% √
100% √

100% baru di kasih akses ok

100% TIDAK MUNCUL DI RM
100% TIDAK MUNCUL DI RM
0%
0%
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
0%
100% √
100% TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
0%
0%
0%
0%
100% √
0%
100% √
100% √
50%
100% √
0%
0% √
100% √
100% √
100% √
30% FORM DI HAPUSKAN
0%

0% FORM SBENARNYA SUDAH ADA

100% √
100% √
100% √
100% √
100% √
0%
100% √
100% √
100% √
100% √
0%
0%
100% √
100% √
 TINDAK LANJUT
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD RS BLM ELEKTRONIK

BELUM JUGA
√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD RS BLM ELEKTRONIK

√ BELUM DI GUNAKAN ADMISI KARNA TTD RS BLM ELEKTRONIK

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN (TETAPI MASIH KURANG TTD DOKTER) (BELUM JG)
√ SUDAH DIGUNAKAN
tetapi klo bisa dilihat pada transaksi ranap agar tidak harus bukak feature op(BLM
JG)
√ SUDAH DIGUNAKAN
TIDAK SESUAI ISI SAMA DENGAN LAPORAN PEMBEDAHAN (CEK LAGI)

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI BEDA JUDUL (BLM)

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

DIMORBIS SUDAH MUNCUL TETAPI MASIH BANYAK REVISI FORMNYA

DI MORBIS BEDA JUDUL (SUDAH DIGUNAKAN)PADA MORBIS (ASSESMENT AWAL
RI)
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD TIDAK
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

BUKN PERMINTAAN (KENARI MASIH DISKUSI)

BUKN PERMINTAAN (LABOR DISKUSI) DIBIARKAN DULU
NO FORM

1 Edit pengajuan konsultasi dokter

2 surat pernyataan

3 Laporan operasi
4 Persetujuan umum (General Consent)
5 Revisi Profesi pada cetak CPPt
6 Revisi cetak laporan hasil pemeriksaan MCU
7 QR Code Resume Rajal dan Ranap
8 Status kesehatan bayi di ruang transisi kamar bersalin
9 Riwayat Kelahiran
10 Catatan Bayi Pulang
11 FORM RAJAL SUDAH SEMUA
12 PWK 12 Th
13 PWS 5 - 11 Th
14 PWS 1-4 Th
15 PWS 4- 11 Bln
16 PWS 0-3 Bln
17 Revisi Profesi pd cetak CPPT
18 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
19 Ringkasan masuk dan keluar
20 sebab kematian
21 tindakan keperwatan
22
lembar pengkajian awal pra bedah
23 transfer kerumah sakit lain
24 observasi selama rujukan
25 OK

26 RANAP

27 8/18/2023
28 8/18/2023
29 8/23/2023
30 8/25/2023
 JUMAT
BAGIAN
8/25/2023
Rajal dan Ranap 100%
Persetujuan Umum ( General Consent ) 100%
Surat Pernyataan Permintaan Kelas 100%
Permintaan Dokter Yang Merawat 100%
Surat Pernyataan Lepas Rawat 100%
Dokumentasi Pemberian Informasi Persetujuan & Penolak0%
Persetujuan Tindakan Kedokteran 0%
Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Biaya Pelayanan 100%
Surat Pernyataan Tata Tertib 30%
Lembar Penyerahan Jenazah 30%
MPP 0%
Surat Resusitasi 0%
Transfusi Darah 30%
Monitoring Dan Evaluasi Pemberian Transfusi Darah 0%
Pemberian Informasi Transfer 0%
Surat Pengantar Rujukan 100%
Pernyataan Permintaan Pemakaian Ambulance 30%
Surat Pengantar Rawat Inap 100%
Surat Istirahat Sakit 30%
100%
SAMA 100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

100%
100%
100%
Persetujuan Tindakan Pembiusan 0%
Pemberian Informasi Sedasi 0%
Pemberian Informasi Anestesi Regional - Peridural 100%
Pemberian Informasi Anestesi Spinal - Epidural 100%
Pemberian Informasi Anestesi Block 100%
Pemberian Informasi Anestesi Lokal 100%
Pemberian Informasi Anestesi Umum 100%
Daftar Cek List Pre Operasi 100%
ceklist keselamatan pasien di kamar operasi 100%
Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah RS. TK II0%
Laporan Operasi 100%
Laporan Sedasi 100%
Laporan Tindakan Anestesi Lokal 0%
Laporan Tindakan 0%
Pemeriksaan Pra Anestesi 0%
Laporan Anestesi 0%
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Anak 100%
Pengkajian awal medis rawat inap neonatus 0%
Pengkajian awal keperawatan rawat inap neonatus 100%
Cetak Asesment ICU 100%
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa 50%
Triase & Pengkajian Instalasi Gawat darurat 100%
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak 0%
Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap Syaraf 0%
Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap Syaraf 100%
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien ICU 100%
Rencana Asuhan Keperawatan 100%
Rencana Asuhan Keperawatan Harian 30%
Asesmen Ulang Nyeri dan Resiko Jatuh 0%

Pengkajian Awal Medis Rawat Inap 0%

Daftar Obat Harian 100%
Rekonsilasi Obat Dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Ruma100%
Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga 100%
Form Daftar DPJP 100%
Discharge Planning 100%
Form Transfer Pasien Intra 0%
Status Kesehatan Bayi Di Ruang Transisi Kamar Bersalin 100%
Riwayat Kelahiran 100%
catatan bayi pulang 100%
Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Obstetri Dan Ginekolo100%
Histori Tindakan medis belum muncul 0%
Laporan Pasien berdasarkan diagnosa 0%
Pengkajian Khusus Pediatrik 100%
Formulir Permintaan Darah untuk Transfusi 100%
 STATUS/KETERANGAN

√
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
√
SALAH TEMPAT
√

TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP

√
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
√
MCU ?
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
√
√
√

baru di kasih akses ok

TIDAK MUNCUL DI RM
TIDAK MUNCUL DI RM
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP

√
TIDAK MUNCUL DI TRANSAKSI RANAP

√
√

√
√
√
√
FORM DI HAPUSKAN

FORM SBENARNYA SUDAH ADA

√
√
√
√
√

√
√
√
√

√
√
 TINDAK LANJUT
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD RS BLM ELEKTRONIK

BELUM JUGA
√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD RS BLM ELEKTRONIK

√ BELUM DI GUNAKAN ADMISI KARNA TTD RS BLM ELEKTRONIK

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN (TETAPI MASIH KURANG TTD DOKTER) (BELUM JG)
√ SUDAH DIGUNAKAN
tetapi klo bisa dilihat pada transaksi ranap agar tidak harus bukak feature
op(BLM JG)
√ SUDAH DIGUNAKAN
TIDAK SESUAI ISI SAMA DENGAN LAPORAN PEMBEDAHAN (CEK LAGI)

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI BEDA JUDUL (BLM)

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

DIMORBIS SUDAH MUNCUL TETAPI MASIH BANYAK REVISI FORMNYA

DI MORBIS BEDA JUDUL (SUDAH DIGUNAKAN)PADA MORBIS (ASSESMENT
AWAL RI)
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD TIDAK
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

BUKN PERMINTAAN (KENARI MASIH DISKUSI)

BUKN PERMINTAAN (LABOR DISKUSI) DIBIARKAN DULU
NO FORM

1 surat pernyataan

3 QR Code Resume Rajal dan Ranap

7 EWS
8 MEOWS
9 PWK 12 Th
10 PWS 5 - 11 Th
11 PWS 1-4 Th
12 PWS 4- 11 Bln
13 PWS 0-3 Bln
15 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

22 OK
23 RANAP
24 RAJAL

25 8/23/2023
26 8/25/2023
 BAGIAN

Persetujuan Umum ( General Consent )

Surat Pernyataan Permintaan Kelas
Permintaan Dokter Yang Merawat
Surat Pernyataan Lepas Rawat
Dokumentasi Pemberian Informasi Persetujuan & Penolakan Tindakan Kedokteran
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Biaya Pelayanan Kesehatan
Surat Pernyataan Tata Tertib
Lembar Penyerahan Jenazah
MPP
Surat Resusitasi
Transfusi Darah
Monitoring Dan Evaluasi Pemberian Transfusi Darah
Pemberian Informasi Transfer
Surat Pengantar Rujukan
Pernyataan Permintaan Pemakaian Ambulance
Surat Pengantar Rawat Inap
Surat Istirahat Sakit

Persetujuan Tindakan Pembiusan

Pemberian Informasi Sedasi
Pemberian Informasi Anestesi Regional - Peridural,Spinal - Epidural,Anestesi Block, Anestesi Lokal,
Anestesi Umum

Daftar Cek List Pre Operasi

ceklist keselamatan pasien di kamar operasi

Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah RS. TK III 02.06.01 dr. Bratanata Jambi
Laporan Operasi

Laporan Sedasi
Laporan Tindakan Anestesi Lokal
Laporan Tindakan
Pemeriksaan Pra Anestesi
Laporan Anestesi
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Anak
Pengkajian awal medis rawat inap neonatus
Pengkajian awal keperawatan rawat inap neonatus
Asesment ICU
Pengkajian Awal medis Rawat Inap
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa
Triase & Pengkajian Instalasi Gawat darurat
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Anak
Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap Syaraf
Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap Syaraf
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien ICU
Rencana Asuhan Keperawatan
Asesmen Ulang Nyeri dan Resiko Jatuh
Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
Daftar Obat Harian
Rekonsilasi Obat Dan Daftar Obat Yang Dibawa Dari Rumah
cppt
penunjang medis
Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga
Form Daftar DPJP
Discharge Planning
Form Transfer Pasien Intra
pengajuan e-resep
Pengajuan Operasi
Status Kesehatan Bayi Di Ruang Transisi Kamar Bersalin
bhp
konsultasi
resume rawat inap
resume kelahiran
Riwayat Kelahiran
catatan bayi pulang
assesment awal keperawatan
Ringkasan masuk dan keluar
sebab kematian
tindakan keperwatan
lembar pengkajian awal pra bedah
transfer kerumah sakit lain
observasi selama rujukan
Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Obstetri Dan Ginekologi
Pengkajian Awal Medis IGD
Pengkajian Awal Medis Rajal Umum
Pengkajian Awal Medis Rajal THT
Pengkajian Awal Medis Rajal Syaraf
Pengkajian Awal Medis Rajal Obgyn
Pengkajian Awal Medis Rajal Mata
Pengkajian Awal Medis Rajal Gigi
Pengkajian Awal Medis Rajal Bedah
Pengkajian Awal Medis Rajal Anak
Pengkajian Awal Medis Fisioterapi
Pengkajian Awal Medis Geriatri
Pengkajian Awal HD
Pengkajian Awal Harian HD
Assesmen Bidan
Assesmen gizi
Assesmen awal keperawatan
Assesmen Fisioterapi
Assesmen okupasi terapi
Assesmen terapi wicara
Resume rajal
Edukasi Pasien
cppt
e-resep
penunjang medis
Pengajuan Operasi
Pengkajian Khusus Pediatrik
Formulir Permintaan Darah untuk Transfusi
 STATUS/KETERANGAN

√
SALAH TEMPAT
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
FORM SBENARNYA SUDAH ADA
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 KETERANGAN
TINDAK LANJUT

√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD RS BLM ELEKTRONIK

BELUM DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD RS BLM ELEKTRONIK

√ BELUM DI GUNAKAN ADMISI KARNA TTD RS BLM ELEKTRONIK

TIDAK SESUAI DENGAN PERMINTAAN RS(TIDAK DIGUNAKAN)

√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN (Hanya muncul di igd di ranap tidak muncul)

BELUM DIGUNAKAN

BELUM DIGUNAKAN RUANG OK KARENA TIDAK MUNCUL DI AKUN RANAP

BELUM DIGUNAKAN RUANG OK KARENA TIDAK MUNCUL DI AKUN RANAP

√ SUDAH DIGUNAKAN
TIDAK SESUAI ISI SAMA DENGAN LAPORAN PEMBEDAHAN (CEK LAGI PIHAK
MORBIS )
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI BEDA JUDUL (BLM)

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
BELUM DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
DIMORBIS SUDAH MUNCUL TETAPI MASIH BANYAK REVISI FORMNYA
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN TETAPI TTD RS BLM ELEKTRONIK
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN (TETAPI MASIH KURANG TTD DOKTER)
√ SUDAH DIGUNAKAN
BELUM DIGUNAKAN RUANG OK

√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
BELUM DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
BELUM DIGUNAKAN
BELUM DIGUNAKAN
BELUM DIGUNAKAN
BELUM DIGUNAKAN
BELUM DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
√ SUDAH DIGUNAKAN
BUKAN PERMINTAAN RS
BUKN PERMINTAAN (LABOR DISKUSI) DIBIARKAN DULU
 KETERANGAN

BELUM ADA
TIDAK SESUAI
BELUM DIGUNAKAN
SUDAH DIGUNAKAN
SUDAH DIGUNAKAN (BERKETERANGAN)