SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Daffa Octaviananda

NIM : D0318016
Program Studi : Sosiologi
Fakultas : Ilmu Sosial dan Politik
Nomor Telp. :
Tegalsari No.12 Rt.5 Rw.1 Bumi Tegalsari No.12 Rt.5 Rw.1 Bumi,
Alamat : Kota Surakarta, Jawa Tengah RT 5 RW 1, Bumi, Laweyan, Kodya
Surakarta

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya mengajukan permohonan perpanjangan masa studi selama; 6 (enam) bulan untuk
Semester Agustus 2022 - Januari 2023 dan melengkapi persyaratan sesuai ketentuan.
2. Apabila permohonan perpanjangan masa studi saya diijinkan maka saya akan
memanfaatkan waktu dan kesempatan tersebut secara optimal dengan berusaha keras
untuk menyelesaikan kekurangan beban studi program S1 REGULER, baik berupa
penyusunan Skripsi/ Tugas Akhir/ Teori yang masih harus saya tempuh.
3. Apabila temyata dalam batas waktu perpanjangan masa studi yang diberikan, saya belum
dapat menyelesaikan kekurangan beban studi tersebut maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku atau mengundurkan diri sebagai
mahasiswa Universitas Sebelas Maret.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan.

Pernyataan,

(materai)

Daffa Octaviananda
NIM. D0318016

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Kepala Program Studi

Drs.. SUDARSANA, PGD in Pop&Dev Dr. ARGYO DEMARTOTO, M.Si.

NIP. 196005071986011001 NIP. 196508251992031003
Lampiran : Surakarta, 28 Juli 2022
Hal : Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Kepada: Yth. Rektor

Melalui Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Politik
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Daffa Octaviananda

NIM : D0318016
Program Studi : Sosiologi
Fakultas : Ilmu Sosial dan Politik
Nomor Telp. :
Tegalsari No.12 Rt.5 Rw.1 Bumi Tegalsari No.12 Rt.5 Rw.1 Bumi, Kota
Alamat :
Surakarta, Jawa Tengah RT 5 RW 1, Bumi, Laweyan, Kodya Surakarta

Sehubungan dengan masa studi saya akan berakhir dan belum dapat menyelesaikan program
studi saya maka dengan hormat saya mengajukan permohonan ijin perpanjangan masa studi
ke-1 (satu) untuk Semester Agustus 2022 - Januari 2023.
Berikut saya lampirkan :

I. Data Akademik :
1. Keterangan lulus teori dan capaian jumlah SKS kelulusan (Raport per Smt)
2. Total SKS S1 yang harus ditempuh bagi Ybs
3. Salinan data penyusunan Skripsi yang dianggap perlu
4. Salinan Surat Keterangan Lulus KKN (bagi yang belum keluar nilai KKN)
II. Data Administrasi :
1. Salinan pembayaran SPP, dll terakhir
2. Salinan surat ijin selang (*)
3. Salinan surat ijin perpanjangan masa studi (*)
4. Surat permohonan dan surat pernyataan bermeterai dari mahasiswa Ybs.

Demikian permohonan saya dan atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya
ucapkan terima kasih.

Pernyataan,

Daffa Octaviananda
NIM. D0318016

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Kepala Program Studi

Drs.. SUDARSANA, PGD in Pop&Dev Dr. ARGYO DEMARTOTO, M.Si.

NIP. 196005071986011001 NIP. 196508251992031003