Kepada Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencafatan Xabupaten Medan
di
Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan pencatatan p+rkawinan antara :
I. Calon Suami 1. Nama 2. Tempat tanggal lahir 3. Pekerjaan 4. Status 5. Gereja 6. Alamat sesuai KK dan II. Calon lstri 1. Nama 2. Tempat tanggal lahir 3. Pekerjaan 4. Status 5. Gereja 6. Alamat sesuai KK
Hari dan tanggal Pelaksanaan
Tempat Pemberkatan
Demikian permohonan ini disampaikan, untuk kerjasamianya di ucapkan terima