STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.

008

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

FORMULIR LAPORAN AUDIT

BAB I
PENDAHULUAN

A. PROFIL SINGKAT PROGRAM STUDI YANG DIAUDIT

B. TUJUAN AUDIT

C. LINGKUP AUDIT

D. PIHAK-PIHAK TERAUDIT

E. RINCIAN DOKUMEN YANG DIAUDIT

 STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.008

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

BAB II
HASIL AUDIT MUTU INTERNAL

A. TEMUAN AUDIT

B. TANGGAPAN TERAUDIT TENTANG TEMUAN AUDIT

C. PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI TERHADAP HASIL

TEMUAN
 STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.008

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

BAB III
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. KESIMPULAN AUDIT

B. REKOMENDASI TERKAIT HASIL AUDIT

Serang, DD-MM-YY

Teraudit Auditor
Ketua Program/Bagian/Lembaga/Unit

( ) ( )

Mengetahui,
Atasan Teraudit

( )
 STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.002
STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.008
STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019
STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019
FORMULIR PANDUAN PERTANYAAN Revisi : 5
FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

FORMULIR DAFTAR PERTANYAAN PERTANYAAN AUDIT DESK

EVALUATION

Teraudit :

Lingkup Audit :

Tanggal Audit :

Auditor :1.

2.

No Pertanyaan Dokumen yang

diaudit

STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.002

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR PANDUAN PERTANYAAN Revisi : 5

 STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.008

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

FORMULIR TEMUAN HASIL AUDIT

Sasaran Audit :

Lingkup Audit :

Tanggal Audit :

m Audit :

KTS/OB PERNYATAAN

Sasaran Audit Auditor

STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.002

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

( ) ( )
FORMULIR PANDUAN PERTANYAAN Revisi : 5
 STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.008

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

FORMULIR PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI (PTK)

Sasaran :

Lingkup Audit :

Tanggal Audit :

m Audit :

No KTS / Akar Tindakan Tanggal Status

OB Penyebab Koreksi Penyelesian Penyelesaian

STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.002

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR PANDUAN PERTANYAAN Revisi : 5

FORMULIR BERITA ACARA PLENO

AUDIT MUTU INTERNAL

 STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.008

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

Pada hari ini.........., tanggal............. bulan ............. tahun .......... dari jam
..........s.d........ telah dilaksanakan pleno audit mutu internal (AMI) pada
Program Studi .......................... Universitas Faletehan
Serang dengan uraian sebagai berikut :
Teraudit :

Waktu Audit :

Lingkup
Audit

Tahapan
Audit

Auditor
2.

Hasil Audit :

PTK :

Demikian berita acara ini, dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
STANDAR PENJAMINAN MUTU Serang......................20.....
No. Formulir : UF/STD.G04/Form.002
Teraudit Ketua Tim Audit
STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR PANDUAN PERTANYAAN Revisi : 5

( ) ( )

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN AMI
 STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.008

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

NO :

Pada hari ini ............, Tanggal ... Bulan ..... Tahun 20.., Pukul..................
WIB,
bertempat di ........, telah dilaksanakan serah terima dokumen
laporan Audit Mutu Internal (AMI) dengan uraian sebagai berikut:

Penerima Dokumen :
Penyerah Dokumen :
Nama Dokumen :
Teraudit :
ditor :

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Penyerah Dokumen Penerima Dokumen

Ketua LPM Ketua Program/Lembaga/Bagian/Unit
STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.002

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR PANDUAN PERTANYAAN Revisi : 5

(...............................) (............................................)

BERITA ACARA PERNYATAAN

PERBAIKAN
NO :
 STANDAR PENJAMINAN MUTU No. Formulir : UF/STD.G04/Form.008

STANDAR AUDIT MUTU INTERNAL Berlaku Sejak : 12 September 2019

FORMULIR LAPORAN AUDIT Revisi : 5

Pada hari ini ........, Tanggal .... Bulan ........ Tahun 20..., Pukul..................
WIB,
bertempat di......................., Ketua Program Studi / Bagian / Lembaga /
Unit,
Universitas Faletehan Serang:

Nama :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan akan melakukan proses perbaikan sesuai
Permintaan Tindakan Koreksi (PTK) berdasarkan hasil Audit Mutu
Internal (AMI) pada LPM Universitas Faletehan Serang, selambat-
lambatnya seperti tertera dalam waktu rencana penyelesaian
(PTK).

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Ketua LPM Ketua Program/Bagian/Lembaga/Unit

(...............................) (............................................)