Nama Peserta :

Tanggal Praktek :

STATUS MODEL
Nama Model :
TTL :
Alamat :
No. Tlp :

Pekerjaan :
Konsultasi
1. Kontraindikasi:
2. Sejarah Medis :
3. Perawatan klien :
4. Gaya Hidup Klien :
Diagnosa Perawtan Wajah
1. Jenis Kulit : Kering / Normal / Berminyak / Kombinasi / Sensitif
2. Tipe Kulit FITZ PATRICK : I / II / III / IV / V / VI
3. Kelembapan : Kurang / Cukup / Baik
4. Tomus dan Turgor : Kuat . Kendur
5. Kerut : Dahi / Glabelar / Sekitar Mata / Sekitar Hidung / Sekitar Mulut / Daerah Leher
6. Glogau SCALE : I / II / III / IV
7. Kelainan Kulit :
a. Pori – Pori Besar
b. Hiperpigmentasi
c. Hipopigmentasi
d. Komedo
e. Milia
f. Acne
g. Kutil
h. Scar
i. Keloid
j. Bayangan gelap sekitar mata
k. Kantung Mata
l. Tahi Lalat / Mole
m. Keratosis
n. Lain – lain
sebutkan………………………………………………………………......

Tujuan :
Rencana perawatan dengan :
1. Pembersihan Mata &
Bibir Bahan :
Tujuan :

2. Pembersihan wajah dan

leher Bahan :
Alat :
Tujuan :

3. Penyegaran
Bahan :
Alat :
Tujuan :

4. Exfoliasi :
Bahan :
Alat :
Tujuan :

5. Soothing :
Bahan :
Alat :
Tujuan :

6. Steamer :
Bahan :
Alat :
Tujuan :

7. Ekstraksi Komedo
Bahan :
Alat :
Tujuan :

8. Perawatan dengan High

Frequency Bahan :
Alat :
Tujuan :

9. Perawatan
Galvanik Bahan
:
Alat :
Tujuan :
10. Massage
Bahan :
Tujuan :

11. Masker
Bahan :
Tujuan :

Home Care Produk

Pagi : 1.
2.
3.

Siang : 1.
2.
3.

Sore : 1.
2.
3.

Malam : 1.
2.
3.

Oral Supplement :

Edukasi untuk klien :

Interval dan Hasil Terapi :

Analisa perawatan yang dilakukan :