INSTRUMEN STANDAR AKREDITAS

Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
Priode self Assesment :
Surveior :
Surveior :
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bers
peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan
mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang penge
kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan unt
pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.

a. Kriteria 1.1.1

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis keb
pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang ditua

No No Elemen Penilaian Regulasi

1a Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang

tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas.
Puskesmas mulai Catatan:
dari perencanaan, jika kebijakan daerah
pelaksanaan kegiatan menyatakan bahwa
hingga evaluasi penetapan visi dan
kinerja Puskesmas misi hanya oleh kepala
® daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
2b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang
pelayanan yang Penetapan Jenis_x0002_Jenis Pelayanan
disediakan Puskesmas.
berdasarkan hasil
identifikasi dan
analisis sesuai dengan
ketentuan
yang berlaku (R, D,
W).

3c Rencana lima 1. Rencana lima

tahunan Puskesmas tahunan
disusun dengan Puskesmas
melibatkan lintas
program dan lintas
sektor berdasarkan
pada rencana
strategis dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R,
D, W).
4d Rencana usulan kegiatan 1. Rencana usulan
(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK)
melibatkan lintas program tahun n (dan n+1
dan lintas sektor disesuaikan
berdasarkan rencana lima dengan saat
tahunan Puskesmas, hasil dilangsungkannya
analisis kebutuhan dan survei akreditasi).
harapan masyarakat, dan 2. Rencana lima
hasil analisis data kinerja (R, tahunan
D, W). Puskesmas.
5e Rencana 1. Rencana
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
(RPK) tahunan Puskesmas kegiatan (RPK) tahunan tahun n.
disusun
bersama lintas
program sesuai
dengan alokasi
anggaran yang
ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R,
D, W).

6f Rencana Rencana
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
bulanan disusun kegiatan (RPK)
sesuai dengan bulanan.
rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan
serta hasil
pemantauan dan
capaian kinerja
bulanan (R, D, W).
 7g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima
kebijakan tahunan
pemerintah dan/atau Puskesmas dan/atau
pemerintah daerah, Rencana
dilakukan revisi Pelaksanaan
perencanaan sesuai Kegiatan (RPK)
kebijakan yang revisi.
ditetapkan (R, D, W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi ten
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

No No Elemen Penilaian Regulasi

8a Ditetapkan
kebijakan tentang
hak dan kewajiban 1. Ditetapkan
pasien (R). kebijakan tentang
hak dan kewajiban
pasien (R).
9b Dilakukan 1. SK tentang Media
sosialisasi tentang Komunikasi dan
hak dan kewajiban pasien Koordinasi
serta jenis_x0002_jenis
pelayanan
yang disediakan
oleh Puskesmas
kepada pengguna
layanan dan kepada
petugas dengan
menggunakan
strategi komunikasi
yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O,
W).
10 c Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
kepatuhan petugas
dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien dan hasil
sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
pengguna layanan
(D, O, W).
 11 d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang Pengelolaan Umpan
memperoleh Balik dari Pengguna
umpan balik Layanan.
pengguna layanan 2. SOP Pengelolaan
dan pengukuran Umpan Balik dari
kepuasan pasien Pengguna Layanan.
serta penanganan 3. SOP Pengukuran
aduan/keluhan dari Kepuasan Pasien.
pengguna layanan 4. SOP Penanganan
maupun tindak Aduan/Keluhan
lanjutnya yang dari Pengguna
didokumentasikan Layanan.
sesuai dengan
aturan yang telah
ditetapkan dan dapat
diakses oleh publik
(R,D,O,W)

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
NILAI STANDAR 1.1
Scoor Tertinggi
Cakupan
Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tata kelola organisa
pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi

a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jab

No No Elemen Penilaian Regulasi

12 a Kepala Puskesmas 1. SK tentang
menetapkan Penetapan
penanggung jawab Penanggung Jawab
dan koordinator dan Koordinator
pelayanan Pelayanan.
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan ®
13 b Ditetapkan kode 1. SK tentang
etik perilaku yang Penetapan Kode
berlaku untuk Etik Perilaku
seluruh pegawai Pegawai
yang bekerja di Puskesmas.
Puskesmas sertadilakukan Catatan: tata nilai danbudaya keselamatan
evaluasi dapat menjadi bagian
terhadap dari kode etik perilaku
pelaksanaannya
dan dilakukan
tindak lanjutnya (R,
D, W).
 14 c Terdapat kebijakan
dan prosedur yang
jelas dalam
pendelegasian
wewenang
manajerial dari
kepala Puskesmas
kepada penanggung
jawab upaya, dari
penanggung jawab
upaya kepada
koordinator
pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan
kepada
pelaksana kegiatan
(R, D).

1. SK tentang Pendelegasian Wewenang

Manajerial. Catatan: SK Pendelegasian
Wewenang Manajerial dapat terintegrasi
dengan SK Pendelegasian Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial.
NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan d
undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

No No Elemen Penilaian Regulasi

15 a Ditetapkan 1. Pedoman Tata
pedoman tata Naskah Puskesmas
naskah Puskesmas
(R).
16 b Ditetapkan 1. SK,
kebijakan, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, SOP, kerangka
prosedur, dan acuan kegiatan
kerangka acuan KMP.
untuk KMP, 2. SK,
penyelenggaraan pedoman/panduan,
UKM serta SOP, kerangka
penyelenggaraan UKP, acuan kegiatan penyelenggaraan
laboratorium, UKM.
dan kefarmasian 3. SK,
yang didasarkan pedoman/panduan,
pada ketentuan SOP, kerangka
peraturan acuan kegiatan
perundang_x0002_undanga penyelenggaraan
n dan/atau UKP, kefarmasian
berbasis bukti dan laboratorium.
ilmiah terkini (R,
W).
 17 c Dilakukan 1. SOP tentang
pengendalian, Pengendalian
penataan, dan Dokumen.
distribusi dokumen 2. SOP tentang
sesuai dengan Penataan Dokumen
prosedur yang telah 3. SOP tentang
ditetapkan (R, D, O, Distribusi
W). Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen
internal dan dokumen
eksternal

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pe

No No Elemen Penilaian Regulasi

18 a Ditetapkan indikator 1. SK tentang
kinerja pembinaan Indikator Kinerja
jaringan pelayanan Pembinaan
dan jejaring Jaringan Pelayanan
Puskesmas ® dan Jejaring
Puskesmas

19 b Dilakukan
identifikasi jaringan
pelayanan dan
jejaring di wilayah
kerja Puskesmas
untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan
di bidang
upaya kesehatan (D).
20 c Disusun dan 1. Kerangka acuan
dilaksanakan kegiatan pembinaan
program pembinaan terhadap jaringan
terhadap jaringan pelayanan dan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
jejaring Puskesmas
dalam rangka
mencapai indikator
kinerja pembinaan
dengan jadwal dan
penanggung jawab
yang jelas (R, D, W)
 21 d Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pencapaian
indikator kinerja
pembinaan jaringan
pelayanan dan
jejaring Puskesmas
(D)

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

No No Elemen Penilaian Regulasi

22 a Dilaksanakan 1. SK tentang
pengumpulan penyimpanan, Pengumpulan, Penyimpanan, dan
analisis data, dan Analisis Data serta
pelaporan serta Pelaporan dan
distribusi informasi Distribusi
sesuai dengan Informasi.
ketentuan peraturan 2. SOP tentang
perundang-undangan Pengumpulan dan
terkait sistem Penyimpanan
informasi Puskesmas Laporan.
(R, D, W) 3. SOP tentang
Analisis Data.
4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi
Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan
sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
 23 b Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan
sistem informasi
Puskesmas secara
periodik (D, W).

24 c Terdapat informasi
pencapaian kinerja
Puskesmas melalui
sistem informasi
Puskesmas (D, O)

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

No No Elemen Penilaian Regulasi

25 a Puskesmas 1. SOP tentang
mempunyai Pelaporan dan
prosedur pelaporan Penyelesaian
dan penyelesaian Dilema Etik.
bila terjadi dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).

26 b Dilaksanakan
pelaporan apabila
terjadi dilema etik
dalam pelayanan
UKP dan pelayanan
UKM (D, W).
 27 c Terdapat bukti
bahwa pimpinan
dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan
telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D,
W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
NILAI STANDAR 1.2
Scoor Tertinggi
Cakupan
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Ketenagaa
undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan pera
perundang-undangan

No No Elemen Penilaian Regulasi

28 a Dilakukan analisis jabatan
dan analisis
beban kerja sesuai
kebutuhan
pelayanan dan
ketentuan peraturan
perundang-
undangan (D, W).

29 b Disusun peta
jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis
jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
30 c Dilakukan upaya
untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga
baik dari jenis,
jumlah maupun
kompetensi sesuai
dengan peta jabatan
dan hasil analisis
beban kerja (D, W)
 31 d Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang
berlaku (D, W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
b.Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun peni

No No Elemen Penilaian Regulasi

32 a Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang
yang berisi tugas pokok dan Penetapan Uraian
tugas Tugas Pegawai
tambahan untuk setiap
pegawai (R).

33 b Ditetapkan 1. SK tentang
indikator penilaian Penetapan Indikator
kinerja pegawai ® Penilaian Kinerja
Pegawa

34 c Dilakukan penilaian 1. SOP tentang

kinerja pegawai Penilaian Kinerja
minimal setahun Pegawai.
sekali dan tindak
lanjutnya untuk
upaya perbaikan
sesuai dengan
mekanisme yang
telah ditetapkan (R,
D, W).
35 d Ditetapkan indikator dan 1) SK tentang
mekanisme survei Penetapan Indikator
kepuasan pegawai terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan 2) SOP tentang Survei
KMP, UKM, UKP, Kepuasan Pegawai.
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
 36 e Dilakukan Kerangka acuan
pengumpulan data, kegiatan survei
analisis dan upaya kepuasan pegawai.
perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pegawai
sesuai kerangka
acuan (R, D, W)

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
c.Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

No No Elemen Penilaian Regulasi

37 a Tersedia informasi
mengenai peluang
untuk meningkatkan
kompetensi bagi
semua tenaga yang
ada di Puskesmas
(D).

38 b Ada dukungan dari 1. RUK yang

manajemen bagi mencantumkan
semua tenaga yang kegiatan
ada di Puskesmas peningkatan
untuk memanfaatkan kompetensi
peluang tersebut (R, pegawai.
W).
 39 c Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang
mengikuti peningkatan Penerapan Hasil
kompetensi,dilakukan Peningkatan
evaluasi Kompetensi Pegawai
penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi
tersebut
di tempat kerja (R, D, W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
d.Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

No No Elemen Penilaian Regulasi

40 a Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang
dokumen kepegawaian yang Kelengkapan Isi
lengkap dan mutakhir untuk Dokumen
tiap pegawai yang bekerja di Kepegawaian.
Pukesmas, serta terpelihara 2. SOP tentang
sesuai dengan prosedur Pengumpulan
yang telah ditetapkan (R, D, Dokumen
O, Kepegawaian.
W).
 41 b Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
secara periodik
terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran
dokumen
kepegawaian (D, W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
e.Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan ta

No No Elemen Penilaian Regulasi

 42 a Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi
dilaksanakan sesuai pegawai.
kerangka acuan yang
disusun (R, D,W).

43 b Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi
pegawai (D, W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
f.Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
No No Elemen Penilaian Regulasi
44 a Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang
bertanggung jawab penetapan koordinator atau
terhadap program K3 dan tim K3 yang terintegrasi dengan
program K3 SK Penanggung Jawab dan Koordinator
Puskesmas serta dilakukan Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
evaluasi 2. SK tentang penetapan program
terhadap pelaksanaan K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
program K3 (R, D, W). Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
45 b Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK yang mencantumkan
kesehatan secara berkala kegiatan pemeriksaan
terhadap kesehatan berkala bagi pegawai.
pegawai untuk menjaga
kesehatan
pegawai sesuai dengan
program yang telah
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).

46 c Ada program dan 1. RUK dan RPK yang mencantumkan

pelaksanaan imunisasi bagi kegiatan imunisasi
pegawai sesuai dengan bagi pegwai
tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
 47 d Apabila ada pegawai
yang terpapar
penyakit infeksi,
kekerasan, atau
cedera akibat kerja,
dilakukan konseling
dan tindak
lanjutnya (D, W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
NILAI STANDAR 1.3
Scoor Tertinggi
Cakupan
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai
peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan
memperhatikan manajemen risiko

a. Kriteria 1.4.1
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan kea
manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem u

No No Elemen Penilaian Regulasi

48 a Terdapat petugas 1. SK penetapan
yang bertanggung penanggung jawab
jawab dalam MFK MFK yang
serta tersedia terintegrasi dengan
program MFK yang SK penanggung
ditetapkan setiap jawab pada kriteria
tahun berdasarkan 1.2.1
identifikasi risiko 2. SK penetapan
® program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
49 b Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan
aman bagi pengguna
layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
50 c Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko
(D, W).

51 d Disusun daftarrisiko (risk

register)
yang mencakup
seluruh lingkup
program MFK (D).
 52 e Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
per triwulan terhadap
pelaksanaan
program MFK (D).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
b.Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

No No Elemen Penilaian Regulasi

53 a Dilakukan 1. SOP identifikasi
identifikasi terhadap pengunjung,
pengunjung, petugas dan pekerja
petugas dan pekerja alih daya
alih daya (outsourcing) (R,
O,
W).
54 b Dilakukan inspeksi fasilitas 1. SOP inspeksi fasilitas
secara
berkala yang
meliputi bangunan,
prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
55 c Dilakukan simulasiterhadap
kode darurat secara berkala
(D, O, W, S).
 56 d Dilakukan
pemantauan
terhadap pekerjaan
konstruksi terkait
keamanan dan
pencegahan penyebaran
infeksi
(D, O, W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
c.Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan lim
perundang-undangan

No No Elemen Penilaian Regulasi

57 a Dilakukan
inventarisasi B3 dan
limbah B3 (D).
58 b Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan
manajemen B3 dan Limbah B3 di
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas

59 c Tersedia IPAL sesuai

dengan ketentuan
peraturan
perundang_x0002_undanga
n (D, O, W).
 60 d Apabila terdapat tumpahan
dan/atau
paparan/pajanan B3
dan/atau limbah
B3, dilakukan penanganan
awal,
pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D,O,
W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
d.Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

No No Elemen Penilaian Regulasi

61 a Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana
internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis
Puskesmas
dan akibatnya
terhadap pelayanan (D)

62 b Dilaksanakan
manajemen
kedaruratan dan
bencana (D, W)
.
63 c Dilakukan simulasi
dan evaluasi tahunan
terhadap
manajemen kedaruratan
dan
bencana yang telah disusun,
dan
dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D,
W).

64 d Dilakukan
perbaikan terhadap
manajemen
kedaruratan dan
bencana sesuai
hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
(D).

NILAI
 Scoor Tertinggi
Cakupan
e.Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sa

No No Elemen Penilaian Regulasi

65 a Dilakukan
manajemen
pengamanan
kebakaran (D, O,
W).
66 b Dilakukan inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat
deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api (D, O).

67 c Dilakukan simulasi
dan evaluasi tahunan
terhadap
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
 68 d Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang
larangan merokok bagi larangan merokokbagi petugas,
petugas, pengguna layanan, pengguna layanan,
dan pengunjung di area dan pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas (R, O,
W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
f.Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan m

No No Elemen Penilaian Regulasi

69 a Dilakukan
inventarisasi alat
kesehatan sesuai
dengan ASPAK (D).
70 b Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf
dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).
 71 c Dilakukan 1. SOP pemeliharaan
pemeliharaan dan alat kesehatan
kalibrasi terhadap
alat kesehatan
secara periodik (R,
D, O, W)

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
g.Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjad

No No Elemen Penilaian Regulasi

72 a Dilakukan
inventarisasi sistem
utilitas sesuai
dengan ASPAK (D)

73 b Dilaksanakan
manajemen sistem
utilitas dan sistem
penunjang lainnya
(R, D).

1. SOP pelaksanaan
manajemen sistem
utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
74 c Sumber air, listrik,dan gas
medik
beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24
jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O)

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
h.Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

No No Elemen Penilaian Regulasi

75 a Ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
(R).

1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga

Puskesmas terkait MFK yang teringrasi
dengan Kriteria 1.3.3
76 b Dilakukan pemenuhan
pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas sesuai
rencana (D, W).
 77 c Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas (D, W).

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
NILAI STANDAR 1.4
Scoor Tertinggi
Cakupan
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan

No No Elemen Penilaian Regulasi

78 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan
prosedur manajemen Pengelola
keuangan dalam Keuangan. 2. SK Pengelolaan
pelaksanaan pelayanan Keuangan.
Puskesmas serta petugas 3. SOP Pengelolaan
pengelola keuangan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan
tugas,
tanggung jawab, dan
wewenang (R).
 79 b Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W).

NILAI STANDAR 1.5

Scoor Tertinggi
Cakupan
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai de

No No Elemen Penilaian Regulasi

80 a Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator
Puskesmas sesuai dengan kinerja Puskesmas
jenis_x0002_jenis pelayanan sesuai dengan
yang disediakan dan jenis-jenis
kebijakan pemerintah pusat pelayanan yang
dan daerah (R). disediakan dankebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
81 b Dilakukan 1. SK tentang
pengawasan, pengawasan,
pengendalian, dan pengendalian dan penilaian kinerja
penilaian terhadap 2. SOP Pemantauan
kinerja Puskesmas dan evaluasi
secara periodik 3. SOP Supervisi
sesuai dengan 4. SOP Lokakarya mini
kebijakan dan 5. SOP Audit internal
prosedur yang 6. SOP Pertemuan
ditetapkan, dan tinjauan
hasilnya manajemen.
diumpanbalikkan
kepada lintas
program dan lintas
sektor (R, D, W).
82 c Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan
Puskesmas lain (D,
W).
83 d Dilakukan analisis
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
untuk digunakan
dalam perencanaan
kegiatan masing
- masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan
Puskesmas (D, W).
84 e Hasil pengawasan
dan pengendalian
dalam bentuk
perbaikan kinerja
disediakan dan
digunakan sebagai
dasar untuk
memperbaiki kinerja
pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
dan revisi rencana
pelaksanaan
kegiatan bulanan (D,
W).
 85 f Hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D)

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
b. Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

No No Elemen Penilaian Regulasi

86 a Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan
secara
konsisten dan periodik
untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan,
dan mengintegrasikan
upaya-upaya
Puskesmas (D, W)
.
87 b Dilakukan pembahasan
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan (D, W)
.

88 c Dilakukan tindak
lanjut terhadap
rekomendasi
lokakarya mini
bulanan dan
triwulanan dalam
bentuk perbaikan
pelaksanaan
kegiatan (D, W)

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
c.Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja mela
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

No No Elemen Penilaian Regulasi

89 a Kepala Puskesmas 1. SK tim audit
membentuk tim Internal beserta
audit internal uraian tugas dan
dengan uraian tanggung jawab
tugas, wewenang, yang dapat terintegrasi dengan
dan tanggung jawab SK penanggungjawab
yang jelas (R). upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
90 b Disusun rencana 1. KAK audit internal
program audit
internal tahunan
yang dilengkapi kerangka
acuan dan
dilakukan kegiatan
audit internal sesuai
dengan rencana
yang telah disusun
(R, D, W).
91 c Ada laporan dan
umpan balik hasil
audit internal
kepada kepala
Puskesmas, tim
mutu, pihak yang
diaudit dan unit
terkait (D, W).

92 d Tindak lanjut dilakukan

terhadap
temuan dan
rekomendasi dari
hasil
audit internal,
baik oleh kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
maupun pelaksana
(D, W).
93 e Kepala Puskesmas bersama
dengan tim
mutu merencanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut
dilakukan dengan agenda
sebagaimana tercantum
dalam pokok pikiran (D,
W).
 94 f Rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W
)
.

NILAI
Scoor Tertinggi
Cakupan
NILAI STANDAR 1.6
Scoor Tertinggi
Cakupan
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap pe
peraturan perundang-undangan.Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk p

a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rang
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

No No Elemen Penilaian Regulasi

95 a Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas
organisasi Puskesmas sesuai Kesehatan tentang
dengan ketentuan organisasi
peraturan Puskesmas yang
perundang_x0002_undanga dilengkapi dengan
n (R). kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
serta tata
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan

96 b Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta

daerah uraian tugas tim
kabupaten/kota TPCB
menetapkan
kebijakan dan
jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas
secara periodik (R,
D, W).
97 c Ada bukti bahwa
dinas kesehatan
daerah kabupaten/
kota melaksanakan
pembinaan secara
terpadu melalui
TPCB sesuai
ketentuan, kepada
Puskesmas secara
periodik, termasuk
jika terdapat
pembinaan teknis sesuai
dengan
pedoman (D, W).
98 d Ada bukti bahwa
TPCB menyampaikan
hasil pembinaan,
termasuk jika ada
hasil pembinaan
teknis oleh masing -
masing bagian di
dinas kesehatan,
kepada kepala dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
dan memberikan
umpan balik kepada
Puskesmas (D, W)
99 e Ada bukti bahwa 1. RUK Puskesmas
TPCB melakukan yang mengacu
pendampingan pada rencana lima
penyusunan rencana usulan tahunan
kegiatan dan Puskesmas
rencana pelaksanaan 2. RPK Puskesmas
kegiatanPuskesmas, yang
mengacu pada
rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W)
100 f Ada bukti bahwa
TPCB
menindaklanjuti
hasil
pelaksanaan
lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan
manajemen
Puskesmas yang
menjadi
kewenangannya
dalam rangka
membantu
menyelesaikan
masalah kesehatan
yang tidak bisa
diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W)
.
101 g Ada bukti TPCB
melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik
hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
102 h Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan
balik hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja oleh TPCB
(D, W) .

NILAI STANDAR 1.7

Scoor Tertinggi
Cakupan
NILAI STANDAR BAB I
Scoor Tertinggi
Cakupan
EN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan
memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan. Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data
uskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang
ukungan dari lintas program dan lintas sektor.

dasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan
etentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai
Analisis

5
1. Hasil identifikasi Kepala
dan analisis yang Puskesmas
mendasari dan
penetapan jenis_x0002_jenis KTU:
pelayanan, penggalian
khususnya untuk jenis pelayanan informasi
yang bersifat terkait proses
pengembangan, identifikasi
baik UKM maupun dan analisis
UKP yang
mendasari
penetapan 5
jenis_x0002_je
nis pelayanan

1. Bukti pertemuan Kepala

penyusunan Puskesmas,
rencana lima KTU
tahunan bersama dan tim
lintas program dan manajemen
lintas sektor: Puskesmas:
minimal daftar penggalian
hadir dan notula informasi
yang disertai terkait
dengan foto proses
kegiatan. penyusunan
5
Catatan: rencana lima
berlaku untuk tahunan.
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun
terakhir dari
saat survei akreditasi
dilaksanakan.
1. Hasil analisis Kepala
kebutuhan dan Puskesmas,
harapan KTU
masyarakat. dan tim
2. Hasil analisis data manajemen
kinerja. Puskesmas:
3. Bukti pertemuan penggalian
penyusunan RUK informasi
bersama lintas terkait
program dan lintas proses
sektor, minimal penyusunan
melampirkan RUK.
daftar hadir dan
notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.

5
1. Bukti pertemuan manajemen
penyusunan RPK Puskesmas:
bersama lintas program, minimal penggalian
melampirkan informasi
daftar hadir dan terkait proses
notula yang penyusunan
diserta dengan foto RPK tahunan.
kegiatan.

1. Hasil pemantauan Kepala

dan capaian Puskesmas,
kinerja bulanan. KTU 5
2. Bukti pertemuan dan tim
penyusunan RPK manajemen
bulanan, minimal Puskesmas:
melampirkan penggalian
daftar hadir dan informasi
notula yang diserta terkait
dengan foto proses
kegiatan. penyusunan
RPK
bulanan.
 1. Bukti penyusunan revisi Puskesmas,
perencanaan, KTU
minimal dan tim
melampirkan manajemen
daftar hadir dan Puskesmas:
notula yang penggalian
diserta dengan foto informasi
kegiatan. terkait
proses revisi
perencanaan.

NILAI 35
Scoor Tertinggi 70
Cakupan 50%

sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan
an balik

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis

5
1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP:
hak dan surveior penggalian
kewajiban pasien. 2. Bukti terhadap: 1. petugas dalam
sosialisasi Media implementasi
jenis-jenis informasi hak dan
pelayanan tentang hak kewajiban
Puskesmas, dan pasien dan
sesuai dengan kewajiban tindak
media pasien. lanjutnya.
komunikasi yang 2. Media 2. KTU, PJ
ditetapkan. informasi UKM
tentang dan PJ UKP:
jenis_x0002_j penggalian
enis informasi
pelayanan terkait proses
Puskesmas. evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan 5
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya
1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan 1. PJ UKP:
petugas dalam implementasi hak surveior penggalian
dan kewajiban pasien serta terhadap informasi
rencana tindak kepatuhan terkait
lanjutnya. petugas evaluasi
2. Bukti evaluasi dalam kepatuhan
hasil sosialisasi implementasi petugas dalam
jenis-jenis pemenuhan implementasi
pelayanan hak dan hak dan
Puskesmas serta kewajiban kewajiban
rencana tindak pasien pasien dan
lanjutnya. tindak
3. Bukti hasil tindak lanjutnya.
lanjut. 2. KTU, PJ
UKM
dan PJ UKP:
penggalian
informasi
terkait proses 5
evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya
 1. Bukti umpan balik pengguna Pengamatan PJ Mutu dan
layanan surveior petugas yang
yang diperoleh terhadap ditunjuk:
secara berkala bentuk dan Penggalian
tindak lanjutnya. proses upaya informasi
2. Bukti pengukuran memperoleh terkait proses
kepuasan pasien umpan balik memperoleh
(termasuk dapat pengguna umpan balik
menggunakan layanan, pengguna
pengukuran INM pengukuran layanan,
Kepuasan Pasien) kepuasan pengukuran
dan tindak pasien kepuasan
lanjutnya. serta pasien serta
3. Bukti penanganan penanganan penanganan
aduan/keluhan aduan/ aduan/keluha
dari pengguna keluhan n dari
layanan dan dari pengguna
tindak lanjutnya. pengguna layanan dan
layanan dan tindak 5
tindak lanjutnya.
lanjutnya.
Surveior
mengamati
apakah hasil
pengelolaan
dan
tindak lanjut
hal_x0002_h
al tersebut
dapat
diakses oleh
publik

NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
NILAI STANDAR 1.1 55
Scoor Tertinggi 110
Cakupan 50%

peraturan perundang-undangan. Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen,
nformasi

ung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
5
1. Hasil evaluasi Kepala
pelaksanaan kode Puskesmas,
etik perilaku KTU
pegawai. dan para PJ:
Catatan: penggalian
terintegrasi dengan penilaian informasi
kinerja terkait proses
pegawai. dan hasil
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kode kode
etik perilaku etik perilaku
pegawai serta
tindak
lanjutnya.

5
 1. Surat
pendelegasian
wewenang
manajerial, jika
ada pendelegasian
wewenang
manajerial.

NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%

aksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis

5
KTU dan
penanggung
jawab upaya:
penggalian
informasi
terkait
proses
penyusunan
dokumen
regulasi

5
 1. Bukti Pengamatan KTU dan
pengendalian dan surveior petugas
distribusi terhadap yang ditunjuk
dokumen: bukti pengendalian untuk
penomoran , pengendalian
regulasi internal, penataan, dokumen:
rekapitulasi dan penggalian
distribusi distribusi informasi
dokumen, bukti dokumen terkait
distribusi proses
dokumen. pengendalian,
penataan, dan
distribusi
dokumen

NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%

dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
 5

1. Daftar identifikasi
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas

5
1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan
jaringan pelayanan Pelayanan dan
dan jejaring Jejaring
Puskesmas. Puskesmas:
2. Laporan penggalian
pelaksanaan informasi
pembinaan terkait
terhadap jaringan program,
pelayanan dan pelaksanaan,
jejaring evaluasi, dan
Puskesmas. tindak
Catatan: lanjutnya
data dukung bukti terhadap
pelaksanaan pembinaan
pembinaan jaringan
disesuaikan dengan pelayanan dan
jenis kegiatan yang jejaring
dilakukan, misalnya pembinaan Puskesmas.
dalam 5
bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
 1. Hasil evaluasi
terhadap indikator
kinerja pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak
lanjut.

NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%

garaan sistem informasi Puskesmas

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Bukti KTU, para PJ,
pengumpulan dan penyimpanan para
laporan. Koordinator
2. Bukti analisis data. Pelayanan dan
3. Bukti pelaporan Pelaksana
dan distribusi Kegiatan:
informasi. penggalian
Catatan: informasi
Jika menggunakan terkait proses
sistem informasi, pengumpulan,
maka bukti penyimpanan,
pelaksanaan poin 1 dan
dan poin 3 analisis data
menyesuaikan. serta
pelaporan dan
distribusi
informasi.
5
 1. Bukti evaluasi Puskesmas:
penyelenggaraan Sistem Informasi penggalian
Puskesmas. informasi
2. Bukti hasil tindak terkait proses
lanjut dan
hasil evaluasi
serta
tindak lanjut
penyelenggara
an
Sistem
Informasi
Puskesmas. 5

1. Bukti pencapaian Pengamatan

kinerja Puskesmas surveior
sesuai dengan terhadap
sistem informasi penyajian
yang digunakan. informasi
pencapaian
kinerja
Puskesmas.
5

NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%

angan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
 5

1. Bukti pelaporan Kepala

dilema eik. Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
dilema etik
yang
pernah terjadi
dan
pelaksanaan
pelaporannya. 5
 1. Bukti dukungan Kepala
kepala dan/atau Puskesmas:
pegawai penggalian
Puskesmas dalam penanganan/ informasi
penyelesaian terkait
dilema etik. proses
penanganan
terhadap
dilema
etik yang
pernah
terjadi dan
bentuk
dukungan
kepala
dan/atau
pegawai
Puskesmas
dalam 5
penanganan/
penyelesaiann
ya.

NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
NILAI STANDAR 1.2 80
Scoor Tertinggi 160
Cakupan 50%

etentuan peraturan perundang-undangan.Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

nsi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Bukti analisis jabatan. Kepala
2. Bukti analisis Puskesmas
beban kerja. dan
3. Bukti pelaksanaan KTU:
analisis, minimal penggalian
daftar hadir dan informasi
notula yang diserta dengan foto terkait
kegiatan proses analisis
jabatan dan
analisis beban
kerja

1. Dokumen peta Kepala

jabatan, uraian Puskesmas
jabatan, dan dan
dokumen kebutuhan tenaga. KTU:
penggalian
informasi
terkait
proses
penyusunan
peta jabatan
dan
uraian jabatan
serta 5
kebutuhan
tenaga.
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala
Puskesmas
dan
KTU:
penggalian
informasi
terkait
proses
pemenuhan
tenaga dan
hasilnya.

5
 1. Surat permohonan kredensial Kepala
dan/atau rekredensial. 2. Surat Puskesmas:
penugasan klinis yang merujuk penggalian
pada penetapan kewenangan klinis informasi
dari tim kredensial dinas kesehatan terkait
daerah proses, hasil,
kabupaten/kota dan
3. Bukti tindak lanjut terhadap tindak lanjut
hasil kredensial kredensial
dan/atau rekredensial dan/atau
(sesuai petunjuk rekredensial
teknis kredensial tenaga
tenaga kesehatan kesehatan
di puskesmas).

NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
 5

1. Hasil penilaian KTU:

kinerja pegawai. penggalian
2. Bukti tindak lanjut informasi
terhadap hasil terkait
penilaian kinerja proses
pegawai. pelaksanaan,
hasil dan
tindak
lanjut
penilaian
kinerja
pegawai.

5
5
 1. Jadwal KTU:
pelaksanaan survei penggalian
kepuasan pegawai informasi
2. Instrumen survei terkait
kepuasan pegawai. proses
3. Bukti pengumpulan
pengumpulan data data, analisis
dan analisis hasil hasil survei
survei kepuasan kepuasan
pegawai. pegawai, dan
4. Bukti upaya upaya
perbaikan perbaikannya

NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%

dan keterampilan yang diperlukan.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Bukti informasi peluang
peningkatan kompetensi pegawai.

Kepala
Puskesmas,
KTU:
penggalian
informasi
terkait
bentuk
dukungan
dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai. 5
 1. Bukti pelaksanaan KTU dan
kegiatan peningkatan kompetensi pegawai
yang yang
dilakukan oleh pegawai. mengikuti
2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
peningkatan kompetensi yang kompetensi:
diikuti pegawai. penggalian
informasi
terkait
proses dan
hasil
evaluasi
terhadap
hasil
peningkatan
kompetensi 5
yang
diikuti
pegawai.

NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%

takhir

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Dokumen Pengamatan KTU:
kepegawaian tiap surveior penggalian
pegawai. terhadap informasi
Catatan: dokumen terkait
dokumen kepegawaian proses
kepegawaian dapat tiap pengumpulan
dalam bentuk cetak pegawai serta dan
dan/atau digital. kesesuaian pengelolaan
kelengkapan dokumen
dan kepegawaian.
kemutakhiran
isinya.

5
 1. Bukti evaluasi KTU:
terhadap penggalian
kelengkapan dan informasi
pemutakhiran data terkait
kepegawaian. proses dan
2. Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil evaluasi
evaluasi kelengkapan
kelengkapan dan dan
pemutakhiran data pemutakhiran
kepegawaian. data
kepegawaian
serta tindak
lanjutnya.
5

NILAI 10
Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%

ahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan
orientasi pegawai yang
pegawai. mengikuti
orientasi:
penggalian
informasi
terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan
orientasi
pegawai baru
dan pegawai 5
alih tugas.

1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU:

kegiatan orientasi penggalian
pegawai. informasi
2. Bukti tindak lanjut terhadap terkait
hasil evaluasi pelaksanaan hasil evaluasi
kegiatan orientasi pegawai. pelaksanaan
kegiatan
orientasi
pegawai baru
dan
pegawai alih
tugas
serta tindak 5
lanjutnya.

NILAI 10
Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%

rja (K3).
 Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Dokumen program K3. Koordinator
2. Bukti evaluasi atau
program K3 Tim K3:
penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
program-
program
K3 dan hasil
evaluasinya.

5
1. Bukti hasil Koordinator
pemeriksaan atau
berkala kesehatan Tim K3:
pegawai. penggalian
informasi
terkait
proses
pelaksanaan
pemeriksaan
berkala
kesehatan
pegawai.

1. Dokumen analisis Koordinator

tingkat risiko pelayanan. atau
2. Bukti pelaksanaan Tim K3:
imunisasi bagi pegawai. penggalian
informasi
terkait
proses
pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
5
 1. Bukti pelaksanaan Koordinator
konseling terhadap pegawai. atau
2. Bukti tindak Tim K3:
lanjut hasil konseling penggalian
terhadap pegawai. informasi
terkait
proses
pelaksanaan
konseling bagi
pegawai dan
tindak
lanjutnya.
5

NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%
NILAI STANDAR 1.3 100
Scoor Tertinggi 200
Cakupan 50%

eamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.Sarana (bangunan), prasarana,
emen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan

MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3,
ran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
5
Pengamatan PJ mutu,
surveior koordinator
terhadap MFK
pengaturan dan pasien:
ruang penggalian
yang aman informasi
apakah tentang
mengakomod akses
asi layananyang
Pengguna mudah dan
layanan yang aman bagi
dengan pengguna
keterbatasan yang
fisik keterbatasan
seperti fisik
menyediakan
hendrel
pegangan
tangan pada 5
kamar
mandi,jalur
kursi roda dll
1. Bukti identifikasi PJ mutu,
terhadap area koordinator
beresiko pada MFK
keselamatan dan penggalian
keamanan fasilitas informasi
terkait
dasar
penetapan
area beresiko
pada
keselamatan
dan keamanan
fasilitas 5

1. Daftar risiko (risk register)

program MFK.
Catatan:
terintegrasi
dengan daftar
risiko pada
program
manajemen risiko

5
 1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan
program MFK
2. Bukti hasil tindak
lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi
angka (1) sampai dengan angka (7)
sesuai pada pokok pikiran

NILAI 25
Scoor Tertinggi 50
Cakupan 50%

an keamanan fasilitas.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
Pengamatan Petugas,
surveior pengunjung
terkait dan
identifikasi pekerja alih
kepada daya:
pengunjung, penggalian
petugas dan informasi
pekerja alih terkait
daya pelaksanaan
sesuai identifikasi
dengan pengunjung,
regulasi yang petugas dan
ditetapkan pekerja alih
Puskesmas daya 5
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas Pengamatan Koordinator
sesuai dengan regulasi yang surveior MFK
ditetapkan di Puskesmas terkait Penggalian
hasil informasi
pemeliharaan terkait
fasilitas pelaksanaan
termasuk pemeliharaan
penyediaan fasilitas yang
mendukung ada
keamanan di Puskesmas
dan fasilitas
seperti
penyediaan
closed circuit
television
(CCTV),
alarm, alat
pemadam api
ringan 5
(APAR),
jalur
evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan
dan
tanda-tanda
pintu darurat.
1. Bukti hasil simulasi terhadap Pengamatan
kode darurat (kode merah dan surveior
kode biru) minimal melampirkan terhadap
daftar hadir dan foto2 kegiatan kode darurat
simulasi. yang
Catatan: ditetapkan
khusus untuk simulasi kode biru dan
minimal berupa pemberian diterapkan di
Bantuan Puskesmas
Hidup Dasar (BHD).

5
 Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator
bangunan (jika ada renovasi surveior PPI
bangunan) terhadap: dan
yang dilakukan oleh Tim PPI Hasil Koordinator
bekerja sama pelaksanaan MFK:
dengan Tim MFK serta dengan ICRA penggalian
multidisplin lainnya bangunan informasi
(jika ada terkait dengan
renovasi penyusunan
bangunan) ICRA
bangunan (jika
dilakukan
renovasi
bangunan) 5

NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%

aya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Daftar
inventarisasi B3
dan limbah B3

5
1. Bukti pelaksanaan Petugas yang
program manajemen B3 bertanggung
dan limbah B3 yang meliputi jawab
(huruf (a) sampai dengan huruf (f) terhadap
sesuai pada pokok pikiran angka pengelolaan
(2) B3dan limbah
kriteria 1.4.1) B3:
penggalian
informasi
terkait
proses
pengelolaan
B3
dan limbah B3
5

1. Izin IPAL

5
Pengamatan
surveior
terhadap
penyediaan
IPAL sesuai
dengan surat
izin
 1. Bukti dilakukan penanganan ketersedian Petugas
awal oleh petugas.Bukti hasil spill kebersihan/
pelaporan dan hasil analisis dari kit untuk cleaning
penanganan paparan/pajanan B3 penanganan service,
atau limbah B3 sesuai dengan tumpahan koordinator
regulasi yang telah ditetapkan limbah PPI,
Puskesmas. B3 petugas
2. Bukti tindak kesling
lanjut dari hasil dan petugas
pelaporan dan ditempat
analisis. terjadinya
tumpahan:
penggalian
informasi
terkait
penanganan
tumpahan B3
5

NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%

anajemen kedaruratan dan bencana.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Hasil indentifikasi
resiko bencana di Puskesmas/
Hazard Vulnerability
Assessment (HVA).

1. Bukti pelaksanaan Petugas

program manajemen Puskesmas,
kedaruratan dan bencana yang pasien dan
meliputi huruf (a)sampai dengan pengunjung
huruf (g) sesuai pada pokok pikiran penggalian
angka 3) pada kriteria 1.4.1 informasi
terhadap
penerapan
manajemen
kedaruratan
dan
bencana

5
 1. Bukti pelaksanaan Petugas
simulasi (minimal melampirkan Puskesmas
daftar hadir dan :
foto kegiatan simulasidan penggalian
laporan) informasi
2. Bukti hasil kepada
evaluasi tahunan 3. Bukti pelaksanaan
pelaksanaan simulasi,
debriefing setiap selesai simulasi evaluasi
(minimal dan debriefing
melampirkan setiap selesai
daftar hadir, foto kegiatan dan simulasi
laporan)

1. Bukti rencana
perbaikan program manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi
2. Bukti hasil
evaluasi tahunan

NILAI 20
 Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%

asi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
program manajemen surveior Puskesmas:pe
pengamanan sesuai huruf (a) terhadap nggalian
sampai dengan huruf (d) pada penerapan informasi
angka (4) sesuai pokok pikiran pengamanan terkait
kriteria 1.4.1 yang dengan
ditetapkan penerapan
oleh manajemen
Puskesmas risiko
seperti kebakaran
penerapan
resiko
kebakaran,
penyediaan
proteksi
kebakaran
baik
aktif mau
pasif, 5
dan
himbauan
dilarang
merokok
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan
dan hasil inspeksi/pengujian. surveior
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi terhadap alat
dini jalur evakuasi, serta deteksi dini,
keberfungsian alat pemadam api jalur
evakuasi,
serta
keberfungsia
n
alat
pemadam api

1. Bukti pelaksanaan Petugas Petugas

simulasi minimal Puskesmas, Puskesmas
menyertakan pengunjung: melakukan
notula dan foto_x0002_foto penggalian simulasi
kegiatan informasi pengamana
simulasi terhadap n
2. Bukti evaluasi sistem kebakaran
tahunan terhadap pengamanan
program kebakaran
manajemen
pengamanan
kebakaran

5
 Pengamatan Kepada
terhadap petugas
penerapan dan
kebijakan pengunjung :
larangan penggalian
merokok informasi
di Puskesmas terkait
kebijakan
larangan
merokok
5

NILAI 20
Scoor Tertinggi 40
Cakupan 50%

mastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidak tersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes
dengan ASPAK.

5
1. Bukti pemenuhan Petugas yang
kompetensi staf bertanggungja
dalam mengoperasikan alat wab dalam
kesehatan tertentu (contoh mengoperasik
pengajuan pelatihan an
mengoperasionalkan alat ke dinas alat:penggalia
kesehatan n
informasi
tentang
mengoperasik
an
alat kesehatan
tertentu
5
 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang
pemeliharaan alat surveior bertanggung
2. Bukti terhadap jawab
pemeliharaan alat kesehatan alat terhadap
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan
kesehatan yang dan
Catatan: dilakukan kalibrasi alat
Jika pelaksanaan pemeliharaan kesehatan:
kalibrasi dilakukan dan penggalian
oleh Dinkes kalibrasi informasi
Kab/Kota, maka terkait
Puskesmas cukup pemeliharaan
menyerahkan surat dan
permohonan pengajuan kalibrasi kalibrasi alat
beserta notula kesehatan
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan 5
tinjauan manajemen)

NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%

semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
 1. Daftar
inventarisasi
sistem utilitas

1. Bukti pelaksanaan
program
manajemen
utilitas dan sistem
penunjang lainnya

5
Pengamatan
surveior
terhadap
ketersediaan
sumber
air,listrik, dan
gas medik
beserta
cadangannya
tersedia
selama 7 hari
24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
dan keselamatan (MFK) bagi petugas

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis

1. Bukti pelaksanaan Kepala

pemenuhan Puskesmas,
program KTU,
pendidikan Petugas yang
manajemen mendapatkan
fasilitas dan pendidikan
keselamatan bagi manajemen
petugas fasilitas dan
keselamatan
:
penggalian
informasi
terkait
pemenuhan
program
pendidikan
MFK
bagi petugas 5
 1. Bukti evaluasi
program
pendidikan manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi

Kepala
Puskemas,
KTU, petugas 5
yang
mendapatkan
pendidikan
MFK
:
penggalian
informasi
terkait
evaluasi dan
tindaklanjut
program
pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan
bagi
petugas
Puskesmas
NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
NILAI STANDAR 1.4 150
Scoor Tertinggi 300
Cakupan 50%

jemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
5
 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola
bulanan/ surveior Keuangan:
triwulanan/ terhadap penggalian
semesteran/ kesesuaian informasi
tahunan. pengelolaan terkait proses
keuangan pengelolaan
yang keuangan,
dilaksanakan 2. Kepala
oleh Puskesmas:
pengelola penggalian
keuangan informasi
dengan terkait
SK dan SOP. pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
5

NILAI STANDAR 1.5 10

Scoor Tertinggi 20
Cakupan 50%

ggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
5
1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala
pengendalian, dan penilaian Puskesmas,
kinerja secara periodik sesuai KTU,
dengan regulasi yang ditetapkan, PJ Pelayanan,
antara lain :a) Bukti pelaksanaan PJ
pemantauan Mutu:
dan evaluasi penggalian
b) Bukti informasi
pelaksanaan terkait
supervisi pelaksanaan
c) Bukti pengawasan,
pelaksanaan d) Bukti audit pengendalian,
internal, dan
e) Bukti penilaian
pertemuan kinerja
tinjauan secara
manajemen. periodik
5
1. Bukti hasil evaluasi Kepala
2. Bukti tindak Puskesmas,
lanjut terkait KTU, PJ
hasil Pelayanan, PJ
pengawasan, Mutu dan tim
pengendalian, manajemen
dan penilaian Puskesmas:
kinerja secara penggalian
periodik informasi
, tentang
3.Bukti hasil kaji pelaksanaan
banding dan evaluasi dan
tindaklanjut yang tindak lanjut
dilakukan terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian,
dan penilaian
kinerja
terhadap 5
target yang
ditetapkan
dan hasil kaji
banding
dengan
Puskesmas lain
1. Bukti hasil Kepala
analisis terkait Puskesmas,
hasil pengawasan, KTU,
pengendalian, dan PJ Pelayanan,
penilaian kinerja PJ
secara periodik Mutu dan tim
untuk digunakan manajemen
dalam Puskesmas:
perencanaan penggalian
masing informasi
-masing tentang
pelayanan dan pelaksanaan
perencana analisis
an kegiatan
Puskesmas pengawasan,
pengendalian
dan
penilaian
kinerja 5
untuk
perencanaan
kegiatan
masing
- masing
pelayanan
dan
perencanaan
Puskesmas
berikutnya
1. Bukti perbaikan Kepala
kinerja dari hasil Puskesmas,
pengawasan dan KTU,
pengendalian PJ Pelayanan,
yang dituangkan PJ
ke dalam RPK Mutu dan tim
2. Bukti revisi manajemen
perencanaan Puskesmas:
kegiatan bulanan (revisi RPK penggalian
bulanan) informasi
terkait
dengan dasar
perbaikan
kinerja
pelaksanaan
kegiatan dan
revisi
5
 1. Dokumen PKP

NILAI 30
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%

sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala
triwulanan Puskesmas,
2. Notula Lokmin bulanan dan KTU
triwulanan yang dan
disertai foto kegiatan penanggung
3. Undangan Lokmin bulanan dan jawab Upaya
triwulanan Puskesmas:
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan penggalian
dan triwulanan informasi
tentang
pelaksanaan
Lokmin secara
priodik

5
 1.Notula lokmin Kepala
yang berisi Puskesmas,
pembahasan KTU
permasalahan, dan
hambatan dalam penanggung
pelaksanaan jawab Upaya
kegiatan, dan rekomendasi Puskesmas:
tindak lanjut penggalian
informasi
tentang
pembahasan
permasalahan
dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
5

1. Bukti tindak lanjut Kepala

perbaikan Puskesmas,
pelaksana KTU
kegiatan dan
berdasarkan penanggung
rekomendasi hasil jawab Upaya
lokmin bulanan Puskesmas:
dan triwulanan penggalian
informasi
tentang
tindak lanjut
hasil
rekomendasi 5
lokmin

NILAI 15
Scoor Tertinggi 30
Cakupan 50%
endalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana
un rencana pengembangan pelayanan.

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis

5
1. Rencana audit internal (audit PJ Mutu,
plan), Koordinator
2. Bukti pelaksanaanaudit internal, Audit
3. Instrumen audit internal Internal dan
Catatan: auditor
Penyusunan rencana internal:pengg
audit sampai dengan alian informasi
pelaksanaan audit, tentang
dilakukan secara pelaksanaan
priodik audit
. internal

5
1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu,
2. Bukti umpan balikhasil audit Koordinator
internal Audit
kepada Kepala Puskesmas, tim Internal dan
mutu Puskesmas, auditor
pihak yang diaudit dan unit terkait internal
:
penggalian
informasi
tentang
laporan dan
umpan balik
hasil
audit internal
5

1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut PJ Mutu,

dan Koordinator
rekomendasi hasil audit internal Audit
Internal,
auditor
internal dan
pihak
yang diaudit:
penggalian
informasi
tentang
tindaklanjut
hasil
audit
5
1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala
manajemen Puskesmas, PJ
2. Undangan pertemuan tinjauan Mutu, tim
manajemen mutu
3. Notula hasil pertemuan Puskesmas,
tinjauan manajemen yang disertai dan
dengan foto kegiatan petugas
4. Daftar hadir peserta pertemuan Puskesmas
tinjauan manajemen :
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen

5
 1. Bukti pelaksanaan Kepala
tindak lanjut Puskesmas, PJ
rekomendasi hasil Mutu, tim
pertemuan mutu
tinjauan Puskesmas,
manajemen dan
petugas
Puskesmas
:
penggalian
informasi
tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan 5
manajemen

NILAI 30
Scoor Tertinggi 60
Cakupan 50%
NILAI STANDAR 1.6 75
Scoor Tertinggi 150
Cakupan 50%
en/kota.
esehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan
berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas

i dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka

Fakta dan
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi Nilai Analisis
 5

1. Jadwal program TPCB dinas

pembinaan TPCB kesehatan
Kab/Kota:
penggalian
informasi
tentang
TPCB dan
jadwal
pembinaan

5
1. Hasil Self TPCB dinas
Assesment (SA) kesehatan
Puskesmas Kab/Kota:
2. Hasil analisis penggalian
berdasarkan SA informasi
Puskesmas sebagai tentang
bahan pembinaan pelaksanaan
3. Surat Tugas TPCB pembinaan
4. Dokumen oleh
pelaporan hasil TPCB
pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan
teknis
bila anggota TPCB
ada yang
melakukan
pembinaan teknis
5
1. Bukti Tim TPCB
penyampaian dinas
laporan hasil kesehatan
pembinaan oleh Kab/Kota
TPCB kepada :
Kepala Dinas penggalian
Kesehatan informasi
Kab/Kota, termasuk laporan tentang
oleh tim teknis jika ada pembinaan laporan
eknis berdasarkan pembinaan
hasil pembinaan TPCB. oleh
2. Bukti umpan balik laporan hasil TPCB kepada
pembinaan kepada Puskesmas Kepala Dinas
yang Kesehatan
disampaikan Kab/Kota,
secara resmi. termasuk jika
ada
pembinaan
teknis 5
serta umpan
balik
hasil
pembinaan
kepada
Puskesmas
1. Bukti hasil TPCB Dinas
pendampingan Kesehatan
penyusunan Kab/Kota,
rencana usulan Kepala
kegiatan Puskesmas,
Puskesmas dan KTU
rencana dan tim
pelaksanaan manajemen
kegiatan minimal Puskesmas:
melampirkan: penggalian
• Surat tugas informasi
TPCB untuk tentang
pendampingan pendampingan
penyusunan penyusunan
RUK, RPK RUK
Puskesmas dan RPK
• Notula dengan Puskesmas
menyertakan
foto kegiatan pendampingan 5
penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas
tindaklanjut hasil kesehatan
lokmin dan pertemuan Kab/Kota,
tinjauan manajemen Kab/Kota,
Puskesmas oleh TPCB yang Kepala
disampaikan secara resmi. Puskesmas,
KTU
dan PJ Mutu
:
penggalian
informasi
tentang
tindaklanjut
yang
dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan
hasil
lokmin dan 5
pertemuan
tinjauan
manajemen
Puskesmas
1. Bukti verifikasi TPCB dinas
evaluasi kinerja Puskesmas kesehatan
2. Bukti umpan Kab/Kota,
balik pemantauan Kepala
dan evaluasi kinerja Puskesmas Puskesmas,
KTU
dan PJ
pelayanan
:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
verifikasi dan
umpan balik
evaluasi
kinerja 5
Puskesmas
 1. Bukti Puskesmas Kepala
menerima dan Puskesmas,
menindaklanjuti KTU
hasil umpan balik dan PJ
hasil pembinaan pelayanan,
2. Bukti Puskesmas menerima petugas
danmenindaklanjuti hasil umpan Puskesma
balik hasil evaluasi s
kinerja :
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
tindaklanjut
hasil
pembinaan
dan
evaluasi
kinerja 5
yang
disampaikan
oleh TPCB
dinas
kesehatan
kab/kota.

NILAI STANDAR 1.7 40

Scoor Tertinggi 80
Cakupan 50%
LAI STANDAR BAB I 510
Scoor Tertinggi 1020
Cakupan 50%
 uai dengan ketentuan
anan yang disediakan
nan, dan hasil analisis data
ndapat informasi tentang

peluang pengembangan

Rekomendasi

proses
pembuatan sk ttg
penetapan visi,
misi, tujuan dan
tata nilai
Puskesmas
1. proses
pembuatan sk ttg
penetapan jenis
jenis layanan
Puskesmas blum
ada 2. proses
identifikasi dan
analisis
penetapan jenis2
layanan

buku renstra
puskesmas
mengacu
kedalam renstra
dinkes
- proses
penyusunan RUK,
- usulan dari
masing2
pemegang
program, - UANG
- proses
penyusunan RUK,
- usulan dari
masing2
pemegang
program, - UANG

- proses
penyusunan RUK,
- usulan dari
masing2
pemegang
program, - UANG
 rencana revisi
perubuhan sesuai
usulan dari
masing2 program

yanan, dan kegiatan-kegiatan

Rekomendasi
SK penetapan
kebijakan ttg hak
dan kewajiban
pasien (UANG)
Pertemuan
penyusunan SK
endalian dokumen,

Rekomendasi
eraturan perundang-

Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
ntuan peraturan perundang-

Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
ana (bangunan), prasarana,
dikaji dengan

beracun (B3) dan limbah B3,

Rekomendasi
Rekomendasi
n ketentuan peraturan

Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
gagalan fungsi alat Kesehatan

Rekomendasi
tem utilitas

Rekomendasi
Rekomendasi
Rekomendasi
akan pemerintah.

Rekomendasi
Rekomendasi
jemen yang terencana

Rekomendasi
si sesuai dengan ketentuan
mas

Rekomendasi