PANITIA PELAKSANA LATIHAN

KEPEMIMPINAN HIMPUNAN MAHASISWA ILMU

KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN
KESEHATAN UNIVERSITAS NEGERI
GORONTALO
Jl. Prof. John Aryo Katili No.44 Kota
Gorontalo Email : ung.himika@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama :
NIM :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya di atas untuk
mengikuti kegiatan “Latihan Kepemimpinan” yang diselenggarakan oleh Himpunan
Mahasiswa Ilmu Keperawatan pada:

Hari/tanggal : Sabtu, 23 September – Minggu, 24 September 2023

Waktu : Pukul 07.00 WITA s.d Selesai
Tempat : Lingkungan Universitas Negeri Gorontalo

Mengetahui

Ketua Himpunan Mahasiswa Ilmu Orang tua/wali

Keperawatan

(………………………………..)
Qabulraziq Hidayah Rahman
 PANITIA PELAKSANA LATIHAN
KEPEMIMPINAN HIMPUNAN MAHASISWA ILMU
NIM : 841421025
KEPERAWATAN
 PANITIA PELAKSANA LATIHAN
KEPEMIMPINAN HIMPUNAN MAHASISWA ILMU
PROGRAM
KEPERAWATAN
STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Prof. John Aryo Katili No.44 Kota Gorontalo
Email : ung.himika@gmail.com