PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOWARNO
Jl. Raya Selorejo No. 12 Kec. Mojowarno Kode Pos 61475
Telp. (0321) 494778,
Fax. -, e-mail: pkm.mojowarno@jombangkab.go.id
Jombang, 04 September 2023

Nomor : 800/691/415.17.31/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala SD/MI…………………………
Lampiran : 1 lembar Se Wilayah Kerja Puskesmas
Hal : Permohonan Dukungan Mojowarno
Sosialisasi dan Pelaksanaan di
BIAS MR,DT,Td dan HPV Mojowarno
untuk sekolah SD / MI

Menindaklanjuti SE Nomor IM.04.01/C/3418/2023 tentang pelaksanaan

Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) merupakan Program pemberian
imunisasi anak usia sekolah dasar dan madrasah yang bertujuan untuk meningkatkan
kekebalan dan memberikan perlindungan terhadap penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi (PD3I) seperti penyakit campak, Rubela, Difteri, Tetanus dan
kanker leher rahim yang mana BIAS ini merupakan bagian dari Usaha kesehatan
sekolah (UKS) yang setiap tahun pelaksanaannya pada bulan agustus dan november
kegiatannya yaitu pemberian imunisasi campak rubela dan difteri Tetanus pada
peserta didik kelas 1 (usia 7th) Tetanus difteri (Td) pada semua peserta didik kelas 2
(usia 8th) dan kelas 5 (usia 12th) serta Human Papiloma Virus (HPV) untuk peserta
didik kelas 5 putri (usia 11th) dan kelas 6 putri (usia 12th) SD/MI atau sederajat, maka
bersama ini kami mohon sosialisasi dan dukungan untuk program tersebut dengan
informasi pelaksanaan BIAS yaitu :
 Kelas 1: Imunisasi MR, DT untuk siswa siswi kelas 1
 Kelas 2: Imunisasi Td untuk siswa siswi kelas 2
 Kelas 5: Imunisasi HPV hanya untuk murid perempuan (dosis 1)
 Kelas 6: Imunisasi HPV hanya untuk murid perempuan (dosis 2)

Kegiatan Imunisasi pada BIAS DT,Td dan HPV merupakan program

pemerintah sehingga tidak perlu menggunakan Informed Consent jajaran pendidikan
dan wali murid berdasarkan jadwal terlampir.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Mojowarno

Ditandatangani secara elektronik

SRI WAHYUNINGSIH, M.Gizi

NIP. 197505112000032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 JADWAL PELAKSANAAN BIAS TAHUN 2023
JML JML
JML
CEWEK CEWEK Jml
TANGGAL DESA LOKASI KELA NAMA PETUGAS
KELAS KELAS sasaran
SI
5 6

18-Sep-23 CATAK GAYAM Catak gayam 1 22 16 19 57 Fifi ,Jumaidah,Vahim

catak gayam 2 28 10 11 49 Ninuk ,Silvi

SDIT hasan sanusi 28 8 15 51 Ragil , Sulthonul

MI Assalam 16 11 11 38 Ithut Julia

Darul Fa:izin 34 16 11 61 Lilis Ifa Catur

Jjumaidah Qurina Catur

44 37 26 107
19-Sep-23 Mi thorikul Huda Tatik

MENGANTO SDN Menganto 28 26 14 68 Ninuk Titik Silvi Tika

MI alhidayah 44 24 29 97 Awik Tugas Julia Lilis

Sidokerto SDN Sidokerto 1 12 5 12 29 Arifa Fifi Ifa

SDN Sidokerto 2 16 12 19 47 Sita Sultonul Hardien

20-Sep MI Al Dhoriyah 33 18 17 68 Hardien Itut Ninuk Beta

20-Sep Mojowangi Mojowangi 1 16 17 19 52 Lilis Qurina Tatik

20-Sep Mojowangi 2 19 9 9 37 Jumaidah Fifi Yuni

20-Sep Mojojejer Mojojejer 1 22 13 20 55 Oza Vahim Awik

20-Sep Mojojejer2 16 3 2 21 Ragil Sulthonul

20-Sep Almaunah 17 7 13 37 Yulia Selfi Rahma

21-Sep Gondek SDN gondek 23 13 15 51 Beta Tika Lilis

MI
29 11 16 56
Sulamudiniyah Jumaidah Titik Hardien .Ifa

Gedangan SDN gedangan 29 13 16 58 Itut Catur Silvi Yuni

SDIT al Khahfi 11 11 Julia Vahim

MI NU zumrotul
22 12 13 47
Faizin Ragil Sulthonul Ninuk

MI Najatud Jumaidah Sulthonul Vahim

35 19 24 78
22-Sep Daroini Ninuk

SDN Mojowarno
29 18 18 65
Mojowarno 1 Lilisa Awik Titik Tatik

SDN Mojowarno
11 2 1 14
4 Tika Arifah

YBPK Mojowarno 20 14 25 59 Fifi Catur Selvi

MI Purwanida 25 5 20 50 Yuni Ifa Julia

25-Sep Kedung pari Kedungpari 1 28 16 16 60 Jumaidah Awik Arifah Tika

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Kedungpari 3 12 5 7 24 Lilis Qurin Titik

Ragil Tatik
3 2 5
MI Darul ulum

26-Sep Selorejo SDN Selorejo 20 8 7 35 Lilis Qurin

SDIT Alkhalifa 30 8 12 50 Tatik Tika

MI Darul Ulum 16 15 14 45 Hardien Fifi Yuni

Sukomulyo SDN Sukomulyo 21 9 9 39 Julia Ninuk Ragil Selvi

MI Al hikma 13 13 8 34 Vahim Oza Awik

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)