FORM. A.

01

KESEDIAAN PANGKALAN
MENGIKUTI GEBYAR PRAMUKA LAMPUNG TAHUN 2023

Kwartir Daerah : LAMPUNG

Kwartir Cabang :
Kwartir Ranting :
Nama Pangkalan :
Alamat Pangkalan :
No. Telp Pangkalan :
No. HP Bindamping :

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENGGALANG/PENEGAK/PANDEGA
PADA KEGIATAN GEBYAR PRAMUKA LAMPUNG TAHUN 2023
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

JUMLAH UNSUR
PUTERA PUTERI
Peserta Penggalang : orang Peserta Penegak : orang
Peserta Penegak : orang Peserta Penegak : orang
Peserta Pandega : orang Peserta Pandega : orang
Bindamping : orang Bindamping : orang
Total : orang Total : orang

*) Isi sesuai ketentuan golongan

Penggalang / Penegak / Pandega

…………………, ………………………… 2023

Majelis Pembimbing Gusdepan
Pangkalan …………………………….
Ketua,

………………………………………………