Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS PARIWISATA
Alamat : Jl. Depati Gegedek 17 Tanjungpandan 33411 Tclp. (0719) 21398 / Fax. (0719) 2103S

FORMULIR PESERTA STAND


PESONA BELITUNG BEACH FESTIVAL 2023
1 - 4 JUNI 2023

Nama Peserta : ................................................................................................................


Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
No. Handphone/WA : .................................................................................................................
Nomor Stand *) : ..................................................................................................................
Produk Yang Dijual/ : ..................................................................................................................
Dipamerkan
Sub Sektor •) : ..................................................................................................................

Dengan ini saya mendaftar/bersedia sebagai peserta stand di kegiatan Pesona Belitung Beach
Festival 2023 dan bersedia MEMATUHI dan MENYETUJUI tata aturan yang telah ditetapkan oleh
panitia, dan bersedia dikenakan sanksi yang telah ditetapkan oleh panitia apabila telah melakukan
pelanggaran.

Tanjungpandan,...................................2023
Peserta,

(.............................................................)
Tandatangan dan Nama Jelas

Keterangan :
• ) Di isi oleh panitia

Anda mungkin juga menyukai