POA TAHUNAN 2018

Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Promkes UKS Screening Untuk mendeteksi secara Siswa SD - SMA Siswa kelas 1 : SD Silnita, Amk Dokter, Kep. Sekolah, Ajaran baru Rp4,200,000 100% BOK
dini masalah kesehatan sederajat 7, MI 1, SMPN 2, PKPR, Gizi, Petugas UKS, seluruh
peserta didik MTS 1, SMK 1, Promkes Komite siswa
SMA 1, MA 1 Sekolah diskrining

2 Promkes Pembinaan UKS Untuk meningkatkan mutu Siswa SD - SMA Siswa kelas 1 : SD Silnita, Amk Promkes, Kep. Sekolah, Oktober Rp 7,200,000 Sekolah BOK
pendidikan dan prestasi sederajat 7, MI 1, SMPN 2, PKPR Petugas UKS, Sehat
belajar peserta didik MTS 1, SMK 1, Komite
dengan meningkatkan SMA 1, MA 1 Sekolah
PHBS, serta menciptakan
lingkungan pendidikan
yang sehat

3 Promkes Pembinaan Kader Untuk meningkatkan Kader Posyandu Kader Silnita, Amk Ka. Kades, Ketua 1 kali dalam Rp 3,000,000 Peningkatan BOK
Posyandu pengetahuan kader Puskesmas, PKK, Tokoh setahun pengetahuan
Posyandu Dokter, Masyarakat kader
Promkes

4 Promkes Pendataan KS Untuk memperoleh data 5 Desa Seluruh warga Silnita, Amk Dokter, Kades dan Maret - Rp 63,000,000 Seluruh BOK
(Keluarga Sehat) sesuai format KS Kec. Pulau Besar Perawat, Kader Desember warga
Bidan, terdata
Analis,
Farmasi

5 Promkes Entri data untuk mengelola data 5 Desa 4000 KK Silnita, Amk Dokter, Kades dan Julu - Rp 20,000,000 Seluruh data BOK
agar diketahui persentasi Perawat, Kader Desember terentri
SK Bidan,
Analis,
Farmasi

6 UKS Pelatihan dokter siswa mampu menolong Siswa SD Siswa kelas 3,4,5 Silnita, Amk Dokter, Kepala sekolah 1 kali dalam Rp 7,120,000 Siswa BOK
kecil dirinya, keluarga dan orang yang berprestasi Ka.PKM dan dan Petugas setahun terlatih
lain untuk hidup sehat Perawat UKS
 7 Promkes Pemicuan desa Supaya masyarakat 5 Desa Seluruh warga Silnita, Amk Dokter, Kades dan Maret - Rp 40,000,000 Masyarakat BOK
germas menyadari untuk hidup Kec. Pulau Besar Perawat, Kader Agustus sadar akan
sehat Bidan germas

FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS

Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Promkes UKS Screening Untuk mendeteksi secara Siswa SD - SMA Siswa kelas 1 : SD Silnita, Amk 1 kali dalam Juli SD 1, SD 2, SD Batu BOK
dini masalah kesehatan sederajat 7, MI 1, SMPN 2, setahun 3, SD 4, SD 5, Betumpang,
peserta didik MTS 1, SMK 1, SD 6, SD 7, MI Fajar Indah,
SMA 1, MA 1 Darul Hikmah, Panca Tunggal,
SMP 1, MTS Sumber Jaya
Darul Hikmah, Permai, Suka
SMA N 1, SMK Jaya, Pasir
N 1, SMK 1, Putih
MA darul
Hikmah
2 Promkes Pembinaan UKS Untuk meningkatkan mutu Siswa SD - SMA Siswa kelas 1 : SD Silnita, Amk 2 Kali dalam Maret SD 1, SD 2, SD Batu BOK
pendidikan dan prestasi sederajat 7, MI 1, SMPN 2, setahun September 3, SD 4, SD 5, Betumpang,
belajar peserta didik MTS 1, SMK 1, SD 6, SD 7, MI Fajar Indah,
dengan meningkatkan SMA 1, MA 1 Darul Hikmah, Panca Tunggal,
PHBS, serta menciptakan SMP 1, MTS Sumber Jaya
lingkungan pendidikan Darul Hikmah, Permai, Suka
yang sehat SMA N 1, SMK Jaya, Pasir
N 1, SMK 1, Putih
MA darul
Hikmah

3 Promkes Pembinaan Kader Untuk meningkatkan Kader Posyandu Kader Posyandu Silnita, Amk 2 Kali dalam April, Oktober BOK
Posyandu pengetahuan kader setahun
Posyandu
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 PHBS Sosialisasi PHBS Masyarakat tentang PHBS Masyarakat 5 desa Pengelola Program Pengelola Perangkat Maret, Rp 3,000,000 Sosialisasi BOK, Dana
keluarga Program Desa, PKK September Desa
PHBS,
Promkes,
Kesling

2 PHBS Praktik PHBS di Membiasakan murid ber Murid 9 sekolah di 5 Pengelola Program Pengelola Pihak Sekolah Juli Rp 3,000,000 Praktek cuci BOK
sekolah (cuci tangan PHBS desa Program, tangan
pakai sabun) Promkes pakai sabun,
Sosialisai
PHBS
sekolah

3 PHBS Pendaftaran PHBS Mencapai target PHBS 100 Masyarakat Tiap / Sampling KK Pengelola Program Promkes, Kader, Pihak November Rp 600,000 Pendataan BOK
keluarga % di tiap desa Pengelola Desa PHBS
PHBS keluarga
minimal 250
sampling
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program UKK Sosialisai UKK Masyarakat Pekerja Semua pekerja Pengelola Program Promkes, Pihak Desa, Juli Rp 4,000,000 - BOK
(Usaha Kesehatan berumur lebih 18 Dokter, kader
Kerja) tahun Pengelola
program,
Farmasis

2 Program UKK Pemeriksaan Para pekerja terpantau Semua pekerja di Semua pekerja Pengelola Program Dokter, Kader, Pihak Tiap bulan Rp 6,000,000 Memeriksa BOK
kesehatan nelayan kesehatannya pos UKK Pengelola Desa Januari - kesehatan
program, Desember
Farmasis,
Kader
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Upaya Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Mitra Kerja
Kesehatan Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Pencegahan dan Pemantauan Jentik Pengendalian nyamuk DBD 5 desa 100 rumah tiap Elianto, S.Kep Petugas Kades, kader 4 kali dalam Rp 3,900,000 Januari- BOK
pengendalian Berkala (PJB) desa secara acak jumantik, DBD, jumantik setahun Desember 2017
penyakit senter,ember,
abate,
pengelola
DBD, PHBS

Penyuluhan DBD Meningkatkan 14 sekolah kelas 3 SMA, MA, Elianto, S.Kep Petugas Kepala Sekolah 1 kali dalam Rp 2,040,000 Januari- BOK
pengetahuan masyarakat kelas 3 SMP, MTS promkes, setahun Desember 2017
dan siswa sekolah kelas 6 SD, MI pengelola
DBD,
koordinator
jumantik
puskesmas

Pemantauan wabah Pencegahan jumantik Desa yang 100 rumah dari Elianto, S.Kep Kepala desa, Tiap ada kasus Rp 2,000,000 Januari- BOK
dilapangan ditemukan penderita DBD Jumantik desa Desember 2017
kasus DBD
Senter, ember,
pengelola
DBD,
surveilens,
kesling,
koordinator
jumantik
Pelatihan dan Meningkatkan peran serta 5 Desa RT, RW, PKK Elianto, S.Kep Kepala desa, 1 kali dalam Rp 2,000,000 Januari- BOK
pembentukan keluarga dalam mencegah Jumantik desa setahun Desember 2017
jumantik keluarga demam berdarah

Promkes,
pengelola
DBD, jumantik
puskesmas,
dokter, senter,
ember, gayung
Pelatihan dan Meningkatkan 14 sekolah Siswa kelas 3 dan Elianto, S.Kep Kepala Sekolah 1 kali dalam Rp 4,000,000 Januari- BOK
pembentukan pengetahuan siswa, peran 6 setahun Desember 2017
jumantik sekolah serta siswa dalam
pemberantasan DBD di
Sekolah dan lingkungannya

Promkes,
pengelola
DBD, jumantik
puskesmas,
dokter, senter,
ember, infocus
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Pencegahan dan Pemantauan Jentik Pengendalian nyamuk DBD 5 desa 100 rumah tiap Elianto, S.Kep 20 kali dalam Januari, April, Sesuai Jadwal Desa Rp 3,900,000
pengendalian Berkala (PJB) desa secara acak setahun Juli, November
penyakit

Penyuluhan DBD Meningkatkan 14 sekolah kelas 3 SMA, MA, Elianto, S.Kep 14 kali dalam Maret Sesuai Jadwal Sekolah Rp 2,040,000
pengetahuan masyarakat kelas 3 SMP, MTS setahun
dan siswa sekolah kelas 6 SD, MI

Pemantauan wabah Pencegahan jumantik Desa yang 100 rumah dari Elianto, S.Kep Setiap ada Sesuai temuan Sesuai Jadwal Desa Rp 2,000,000
dilapangan ditemukan penderita DBD kasus DBD kasus
kasus DBD

Pelatihan dan Meningkatkan peran serta 5 Desa RT, RW, PKK Elianto, S.Kep 5 kali dalam April Sesuai Jadwal Kantor Desa Rp 2,000,000
pembentukan keluarga dalam mencegah setahun
jumantik keluarga demam berdarah

Pelatihan dan Meningkatkan 14 sekolah Siswa kelas 3 dan Elianto, S.Kep 14 kali dalam Juli Sesuai Jadwal Sekolah Rp 4,000,000
pembentukan pengetahuan siswa, peran 6 setahun
jumantik sekolah serta siswa dalam
pemberantasan DBD di
Sekolah dan lingkungannya
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Target Penanggung Kebutuhan Sumber Waktu Kebutuhan Sumber
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Indikator Kinerja
Sasaran Jawab Daya Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Desa Siaga Pelatihan kader, toga, Memperluas, Desa Sumber Kader, Toma, Marudi, AMK Petugas Desa Kades 1 kali dalam Rp 5,000,000 Januari- BOK
toma mengingatkan, Jaya Permai, Toga Siaga,kader, setahun Desember 2017
mempertajam Fajar Indah pengelola program
manfaat dari dan Panca penyakit yang
program desa Tunggal memungkinkan KLB,
siaga DBD, Diare dll.

Mengevaluasi para Memprediksi Kader, Toma, Rumah Marudi, AMK Petugas Desa Siaga, Kesling, promkes 1 kali dalam Rp 500,000 Januari- BOK
kader, toga, toma penyakit yang Toga warga desa Toga, Toma, kader setahun Desember 2017
KLB

Penyuluhan penyakit Menyadarkan Toma, Toga, Lingkungan Marudi, AMK Petugas Desa Kesling, promkes 1 kali dalam Rp 6,000,000 Januari- BOK
yang mungin terjadi warga akan Masyarakat dan gaya Siaga,kesling, setahun per Desember 2017
KLB, DBD, Diare dll PHBS hidup promkes, dan penyakit
lingkungan petugas pemegang
yang bersih program yang
bersangkutan

Mengevaluasi kembali Pelaksanaan Warga Lingkungan, Marudi, AMK Petugas Desa Siaga Kesling, kader 1 kali dalam Rp 500,000 Januari- BOK
penerapan dari gaya hidup dan Kader per KLB per Desember 2017
warga masyarakat, penyakit
makanan
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Target Penanggung Rincian Lokasi
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Biaya
Sasaran Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Desa Siaga Pelatihan kader, toga, Memperluas, Desa Sumber Kader, Toma, Marudi, AMK 1 kali dalam setahun Januari, Maret, Sesuai Jadwal 3 Desa Rp 5,000,000
toma mengingatkan, Jaya Permai, Toga November
mempertajam Fajar Indah
manfaat dari dan Panca
program desa Tunggal
siaga

Mengevaluasi para Menanyakan Kader, Toma, Rumah Marudi, AMK 1 kali dalam setahun Januari, Maret Sesuai Jadwal 3 Desa Rp 500,000
kader, toga, toma memprediksi Toga warga desa
penyakit yang
KLB untuk
dicegah

Penyuluhan penyakit Menyadarkan Masyarakat Lingkungan Marudi, AMK 1 kali perpenyakit April, Mei Sesuai Jadwal 3 Desa Rp 5,000,000
yang mungin terjadi warga akan dan gaya per KLB
KLB, DBD, Diare dll PHBS hidup
lingkungan
yang bersih

Mengevaluasi kembali Pelaksanaan Masyarakat Lingkungan, Marudi, AMK 1 kali perpenyakit Juni, Juli 1 kali dalam 3 Desa Rp 1,500,000
penerapan dari gaya hidup per KLB per KLB per
warga masyarakat, penyakit
makanan
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 GIZI Posyandu bayi dan Untuk memantau tumbuh 5 Desa 8 Bayi dan Balita Rusmida Turnip, AMG Petugas Gizi, Kades, Kader, Tiap bulan Rp 6,000,000 Januari - BOK
balita kembang bayi dan balita posyandu timbangan, PKK Desember
Mikrotois 2017

2 GIZI Penyuluhan ASI Untuk meningkatkan 5 desa (9 kelas) Ibu hamil Rusmida Turnip, AMG Petugas Gizi, Bides, Kader, 2 kali dalam Rp 1,180,000 Maret, BOK
Eksuklif pengetahuan ibu tentang Kit PKK setahun September
Asi eksuklif Konseling, 2017
ASI

3 GIZI Penyuluhan Untuk meningkatkan 5 desa (8 pos) ibu bayi dan Rusmida Turnip, AMG Petugas Bides, Kader, 2 kali dalam Rp 1,000,000 Mei, BOK
pemberian pengetahuan ibu tentang balita gizi,lembar PKK setahun November
makanan bayi dan cara pemberian makan balik 2017
anak

4 GIZI Sweeping vitamin A Agar semua bayi dan balita 5 desa (8 pos) Bayi dan Balita Rusmida Turnip, AMG Promkes, Bides, kader 2 kali dalam Rp 1,500,000 Februari, BOK
mendapat vit. A Bikor, setahun Agustus 2017
Vitamin A

5 GIZI Kunjungan balita Untuk meningkatkan 5 desa Bayi dan Balita Rusmida Turnip, AMG Dokter, Bides, Kader Per triwulan Rp 3,900,000 Maret, Juni, BOK
kurus status gizi bayi dan balita Petugas gizi, September,
Bikor, PMT Desember

6 GIZI Penyuluhan dan Agar jumlah penderita SMP, MTS, MA, Remaja putri Rusmida Turnip, AMG Petugas Kepsek, Guru Tiap bulan Rp 5,704,000 Januari - BOK
pemberian tablet Fe anemia remaja putri SMA, SMK PUPR kelas, Guru BK Desember
menurun 2017
FORMULIR 4. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 GIZI Posyandu bayi dan Untuk memantau tumbuh 5 Desa 8 Bayi dan Balita Rusmida Turnip, AMG 12 kali Januari - Lihat jadwal Batu Rp 6,000,000
balita kembang bayi dan balita posyandu dalam Desember posyandu Betumpang, Suka
setahun 2017 jaya, fajar Indah,
Panca Tunggal,
Sumber Jaya
Permai

2 GIZI Penyuluhan ASI Untuk meningkatkan 5 desa (9 kelas) Ibu hamil Rusmida Turnip, AMG 2 kali dalam Maret dan Batu Rp 1,180,000
Eksuklif pengetahuan ibu tentang setahu September Betumpang, Suka
Asi eksuklif 2017 jaya, fajar Indah,
Panca Tunggal,
Sumber Jaya
Permai

3 GIZI Penyuluhan Untuk meningkatkan 5 desa (8 pos) ibu bayi dan Rusmida Turnip, AMG 2 kali dalam Mei dan Batu Rp 1,000,000
pemberian pengetahuan ibu tentang balita setahu November Betumpang, Suka
makanan bayi dan cara pemberian makan 2017 jaya, fajar Indah,
anak Panca Tunggal,
Sumber Jaya
Permai

4 GIZI Sweeping vitamin A Agar semua bayi dan balita 5 desa (8 pos) Bayi dan Balita Rusmida Turnip, AMG 2 kali dalam februari dan februari dan Batu Rp 1,500,000
mendapat vit. A setahu Agustus 2017 Agustus 2017 Betumpang, Suka
jaya, fajar Indah,
Panca Tunggal,
Sumber Jaya
Permai
5 GIZI Kunjungan balita Untuk meningkatkan 5 desa Bayi dan Balita Rusmida Turnip, AMG 4 kali dalam Maret, Juni, Setiap akhir Batu Rp 3,900,000
kurus status gizi bayi dan balita setahun September, tahun Betumpang, Suka
Desember jaya, fajar Indah,
2017 Panca Tunggal,
Sumber Jaya
Permai

6 GIZI Penyuluhan dan Agar jumlah penderita SMP, MTS, MA, Remaja putri Rusmida Turnip, AMG Tiap Bulan Januari- Setiap awal Fajar Indah, Rp 5,704,000
pemberian tablet Fe anemia remaja putri SMA, SMK Desember bulan Sumber Jaya
menurun 2017 Permai, Batu
Betumpang
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program TB Sosialisai TB Masyarakat mengerti Masyarakat Masyarakat Pengelola program TB Pengelola Pihak desa April Rp 4,000,000 - BOK
tentang TB program TB,
Dokter,
Promkes

2 Program TB Skrening TB Menemukan pasien TB Masyarakat Masyarakat Pengelola program TB Dokter, Pihak desa Maret, Rp 10,000,000 - BOK
Pengelola September,
program, November
Promkes,
PHBS

3 Program TB Kunjungan rumah Memantau pasien minum Tiap pasien Pasien Pengelola program TB Pengelola Masyarakat, Disesuaikan Rp 4,000,000 - BOK
obat TB, Dokter, Pihak desa
PMO
(Pemantaua
n Minum
Obat)
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Farmasi Monev ke pustu Meningkatkan 5 polindes, 4 Tiap pustu dan Farmasis PKM Ka. Puskes, Bides, Ka. Pustu April, Juli, Rp 4,000,000 Monev BOK
polindes kinerja pegawai pustu polindes Bikor, Farmasis November
PKM

2 Farmasi Sosialisasi CBIA Masyarakat Masyarakat 5 desa Farmasis PKM Pengelola Pihak desa, Mei Rp 4,000,000 Sosialisasi BOK
(Cara belajar bisa swamedika Farmasis, Kader penggolongan
inan aktif) Dokter, Kades obat dll.

3 Farmasi Praktek CBIA Para kader Kader, Pihak Masyarakat di Farmasis PKM Farmasis, Pihak desa, Juni Rp 8,000,000 Praktek CBIA BOK
terlatih CNIA, desa, tiap desa Dokter Kader
msyarakat bisa Masyarakat
CBIA
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja Indikator Kinerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 MATRA Penyuluhan Agar calon jema'ah haji Wilayah kerja PKM Calon jema'ah haji Dwi Susi Wiyanti Dokter, Kader 3 kali setahun Rp 2,925,000 Bulan haji BOK, Dana
dalam keadaan badan Petugas Desa
sehat matra, Phn,
Gizi
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 MATRA Penyuluhan Agar calon jema'ah haji Wilayah kerja PKM Calon jema'ah haji Dwi Susi Wiyanti 3 kali dalam Bulan haji dilaksanakan bila Fajar Indah, Rp 2,925,000
dalam keadaan badan setahun ada calon jemaah Suka Jaya,
sehat haji Sumber Jaya
Permai, Panca
Tunggal, Batu
Betumpang
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Indra Penyuluhan tentang Agar masyarakat 5 desa masyarakat Dwi Susi Wiyanti Dokter, Kades, Kader, 2 kali dalam Rp 2,700,000 Maret dan BOK, Dana
indra mengetahui tentang tes Petugas Ketua PKK, setahun Agustus Desa
indra indra, Bidan Desa,
Promkes Ka. Pustu
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Indra Penyuluhan tentang Agar masyarakat 5 desa masyarakat Dwi Susi Wiyanti 2 kali dalam Maret dan dilaksanakan saat Batu Rp 2,700,000
indra mengetahui tentang tes setahun Agustus rapat bulanan Betumpang,
indra PKK Desa Suka Jaya,
Panca Tunggal,
Fajar Indah,
Sumber Jaya
Permai
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja Kebutuhan Anggaran
Kesehatan Pelaksanaan Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program Diare Penyuluhan Agar masyarakat 8 pos posyandu Masyarakat Anita, AM. Keb Dokter, Kades, Ketua 3 kali dalam Rp 4,800,000 April, Agustus, BOK, Dana
diare mengetahui tentang khususnya ibu Petugas PKK, Bides, setahun November Desa
diare dan bayi dan balita diare, Kades 2017
bagaimana Petugas
pencegahan dan promkes,
penangannya Pamplet

2 Program Diare Penyebaran Memberikan 5 desa Masyarakat Anita, AM. Keb Pengelola Kader, Bides, 1 kali dalam Rp 575,000 Mei BOK
pamplet /uflot informasi tentang program Ka. Pistu setahun
diare pencegahan Diare
dan penanganannya
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Lokasi Pelaksanaan Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Program Diare Penyuluhan Agar masyarakat 8 pos posyandu Masyarakat Anita, AM. Keb 3 kali dalam April, agustus, Pada tanggal Posyandu mekar sari 1 Rp 4,800,000
diare mengetahui tentang khususnya ibu setahun november posyandu dan 2, Posyandu
diare dan bayi dan balita 2017 disetiap desa/ kencana ungu,
bagaimana pos posyandu sedap
pencegahan dan malam A dan B,
penangannya Posyandu Jasmine,
Posyandu Anggrek 1
dan 2

2 Program Diare Penyebaran Memberikan 5 desa Masyarakat Anita, AM. Keb 1 kali dalam May-17 Rapat Batu Betumpang, Fajar Rp 475,000
pamplet /uflot informasi tentang setahun bulanan PKK Indah, Sumber Jaya
diare pencegahan Desa Permai, Suka Jaya,
dan penanganannya Panca Tunggal
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Waktu Kebutuhan Sumber
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja Indikator Kinerja
Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Pengembangan Posyandu lansia Meningkatkan derajat 5 desa ( 5 pos) Penduduk laki-laki Elianto, S.Kep Infokus, Kades, Kader 5 kali dalam Rp 27,300,000 Januari - BOK
kesehatan lansia serta dan perempuan Soundsyste sebulan (60 Desember
menciptakan lansia yang usia lebih dari 45 m, Dokter, kali dalam
produktif, sejahtera dan tahun Pengelola setahun )
berdaya guna Farmasi,
Pengelola
Lansia,
Perawat,
Gizi, Lab,
Promkes
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Volume Rincian Lokasi
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Pengembangan Posyandu lansia Meningkatkan derajat 5 desa ( 5 pos) Penduduk laki-laki Elianto, S.Kep 5 kali dalam Sesuai jadwal Sesuai jadwal Batu Rp 27,300,000
kesehatan lansia serta dan perempuan sebulan, 60 posyandu posyandu Betumpang,
menciptakan lansia yang usia lebih dari 45 kali dalam lansia lansia Suka Jaya,
produktif, sejahtera dan tahun setahun Panca Tunggal,
berdaya guna Sumber Jaya
Permai, Fajar
Indah
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja Indikator Kinerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program Kesling Pembentukan Terbentuknya pet. Seluruh SD, 14 sekolah di Gunadi, S.IP Ka. PKM, Camat, UPTD, Sep-17 Rp 5,700,000 Terciptanya DPA BOK
sanitarian sekolah Sanitarian di tiap-tiap SMP, SLTA kec. Pulbes Pet. Kesling, Kep. Sekolah sekolah sehat
sekolah Pet.
Promkes,
Pet. Dokter

2 Program Kesling Pembentukan Terbentuknya sanitarian di 5 Desa 20 Dusun di 5 Gunadi, S.IP Ka. PKM, Camat, Kades Oct-17 Rp 6,800,000 Menurunnya DPA BOK
sanitarian kampung tiap-tiap desa Desa Pet. Kesling, penyakit yang
Pet. berbau
Promkes, lingkungan
Pet. Dokter
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Program Kesling Pembentukan Terbentuknya pet. Seluruh SD, 14 sekolah di Gunadi, S.IP 1 kali Minggu ke 2 Bimbingan Puskesmas Rp 5,700,000
sanitarian sekolah Sanitarian di tiap-tiap SMP, SLTA kec. Pulbes September Teknis
sekolah 2017

2 Program Kesling Pembentukan Terbentuknya sanitarian di 5 Desa 20 Dusun di 5 Gunadi, S.IP 1 kali Minggu ke 2 Bimbingan Puskesmas Rp 6,800,000
sanitarian kampung tiap-tiap desa Desa Oktober 2017 Teknis
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Sumber
No Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja Pelaksanaan Anggaran Indikator Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
Program Posyandu Balita Memberi suntikan IDL 8 Pos Balita 1-9 bulan, Tuti, AMK Korim, Jurim Pemerintah Jan - Des Rp 5,760,000 Target 10L DPA BOK,
Imunisasi Balita 18 bulan, desa, Toma, uci 95% PKM BB
Balita 19 Bulan Pustu,
Polindes,
Kader
Posyandu

Bias DT dan Td Memberi Imunisasi DT 8 sekolah siswa kelas 1 dan Tuti, AMK Korim, Jurim UPTD, Pihak Nov Rp 960,000 Siswa terimunisasi DPA BOK,
untuk kelas 1 dan Td untuk 2 Sekolah, 95% PKM BB
kelas 2 Kecamatan

Sosialisasi Mengetahui Pengetahuan 13 sekolah siswa kelas 6 Tuti, AMK Korim, Pihak Sekolah Maret Rp 1,560,000 Memahami DPA BOK,
Imunisasi Rutin Siswa Tentang Imunisasi (sd)/mi, kelas 1-3 Promkes tentang imunisasi PKM BB
dan MR sma dan smk, dan pentingnya
kelas 1-3 smp imunisasi

Surat Perjalanan Untuk kebutuhan vaksin 14 Kali Tuti, AMK Korim Dinkes Kab. Jan - Des Rp 9,800,000 DPA BOK,
Dinas Pengambilan pelayanan diposyandu Bangka Selatan PKM BB
Vaksin Rutin dan
Bias

SPPD Pertemuan Koordinasi berbagai Tuti, AMK Korim Dinkes Kab. Jan - Des Rp 2,800,000 DPA BOK,
Ke Dinas Kab. kegiatan berhubungan Bangka Selatan PKM BB
Bangka Selatan dengan imunisasi

Korim, Jurim, Penyuntikan Vaksin MR TK : 6, SD :7, MI: Siswa dan Tuti, AMK Korim, Dinkes Kab. ags- sep 2018 Rp 5,700,000 terimunisasi 95 % DPA BOK,
Perawat 1, MTS : 1, MA : Masyarakat Jurim, Bangka Selatan PKM BB
Puskesmas Batu 1, SMP : 2, Perawat
Betumpang SMA : 1, SMK : Puskesmas
1, Pustu : 4, Batu
Polindes : 5, Betumpang
Posyandu : 8
Pos

Korim Puskesmas sweaping IDL Posyandu : 8 balita 0-9 bln Tuti, AMK Korim Dinkes Kab. Jan - Des Rp 1,440,000 terimunisasi 95 % DPA BOK,
Batu Betumpang Pos Bangka Selatan PKM BB
,pembdes
Korim Puskesmas sweaping MR 20 sekolah, Siswa dan Tuti, AMK Korim Dinkes Kab. ags- sep 2018 Rp 1,680,000 terimunisasi 95 % DPA BOK,
Batu Betumpang poyandu 8 pos Masyarakat Bangka PKM BB
Selatan,
pemdes,
kecamatan

Korim Puskesmas pendataan BIAS MR 5 desa Siswa dan Tuti, AMK Korim Dinkes Kab. ags- sep 2018 Rp 300,000 terimunisasi 95 % DPA BOK,
Batu Betumpang Masyarakat Bangka PKM BB
Selatan,
pemdes,
kecamatan
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 UKGS Penyuluhan Untuk meningkatkan TK, SD Siswa TK dan SD Rusmida Turnip, AMG Petugas Kepsek, Guru Jul-17 Rp 2,800,000 Jul-17 BOK
kesehatan gigi dan pengetahuan tentang kelas satu UKGS, UKS
mulut kesehatan gigi dan mulut Petugas
Promkes,
Poster

2 UKGS Sikat gigi massal Untuk meningkatkan TK, SD Siswa TK dan SD Rusmida Turnip, AMG Dokter, Pet. Kepsek, Guru Nov-17 Rp 4,751,000 Nov-17 BOK
kesehatan gigi kelas satu UKGS, Pet. UKS
Promkes,
Sikat gigi,
Pasta gigi
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 UKGS Penyuluhan Untuk meningkatkan TK, SD Siswa TK dan SD Rusmida Turnip, AMG 1 kali dalam Juli 2017 Pada awal Batu Rp 2,800,000
kesehatan gigi dan pengetahuan tentang kelas satu setahun bulan Betumpang,
mulut kesehatan gigi dan mulut Fajar Indah,
Suka Jaya,
Sumber Jaya
Permai, Panca
Tunggal

2 UKGS Sikat gigi massal Untuk meningkatkan TK, SD Siswa TK dan SD Rusmida Turnip, AMG Dokter, Pet. November Pada awal Batu Rp 4,751,000
kesehatan gigi kelas satu UKGS, Pet. 2017 bulan Betumpang,
Promkes, Fajar Indah,
Sikat gigi, Suka Jaya,
Pasta gigi Sumber Jaya
Permai, Panca
Tunggal
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Upaya Kebutuhan Sumber Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Mitra Kerja
Kesehatan Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Perkesmas Kunjungan Menurunkan angka 200 bumil 25 bumil, risti Elianto, S.kep dokter, bidan KIA Januari- Rp 2,925,000 Januari- BOK
maternalristi kematian ibu dan bayi koordinator, petugas Desember Desember 2017
perkesmas 2017

Kunjungan anak risti Meningkatkan derajat risti 500 anak 100 anak risti Elianto, S.kep dokter, promkes, Desa Januari- Rp 2,925,000 Januari- BOK
dan perkembangan fisik petugas perkesmas Desember Desember 2017
anak 2017

Kunjungan anak Meningkatkan status gizi 20 anak 10 anak Elianto, S.kep dokter, petugas gizi, Desa Januari- Rp 2,000,000 Januari- BOK
masalah gizi anak petugas perkesmas Desember Desember 2017
2017

Kunjungan kasus Penurunan kasus penyakit 100 individu 50 Individu Elianto, S.kep dokter, petugas Desa Januari- Rp 6,500,000 Januari- BOK
penyakit menular menular perkesmas Desember Desember 2017
2017

Kunjungan risti meningkatkan derajat 300 individu 50 Individu Elianto, S.kep dokter, promkes, Desa Januari- Rp 2,925,000 Januari- BOK
kesehatan USILA petugas perkesmas Desember Desember 2017
2017

Kunjungan Meningkatkan kesehatan 10 kelompok 5 kelompok Elianto, S.kep dokter, promkes, Desa Januari- Rp 11,700,000 Januari- BOK
Kelompok USILA dan pemberdaya lansia petugas perkesmas Desember Desember 2017
2017
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal Biaya
Kesehatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Perkesmas Kunjungan Menurunkan angka 200 bumil 25 bumil, risti Elianto, S.kep 20 kunjungan Januari- Mei 2017 Desa Rp 2,925,000
maternalristi kematian ibu dan bayi Desember
2017

Kunjungan anak risti Meningkatkan derajat risti 500 anak 100 anak risti Elianto, S.kep 20 kunjungan Januari- September Desa Rp 2,925,000
dan perkembangan fisik Desember 2017
anak 2017

Kunjungan anak Meningkatkan status gizi 20 anak 10 anak Elianto, S.kep 20 kunjungan Januari- Oktober 2017 Desa Rp 2,000,000
masalah gizi anak Desember
2017

Kunjungan kasus Penurunan kasus penyakit 100 individu 50 Individu Elianto, S.kep 40 Kunjungan Januari- November Desa Rp 6,500,000
penyakit menular menular Desember 2017
2017

Kunjungan USILA meningkatkan derajat 300 individu 50 Individu Elianto, S.kep 20 Kunjungan Januari- Maret 2017 Desa Rp 2,925,000
risti kesehatan USILA Desember
2017

Kunjungan Meningkatkan kesehatan 10 kelompok 5 kelompok Elianto, S.kep 60 kali Januari- Januari- Desa Rp 11,700,000
Kelompok USILA dan pemberdaya lansia Desember Desember
2017 2017
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Upaya Kebutuhan Waktu Kebutuhan Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Mitra Kerja Indikator Kinerja
Kesehatan Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 KIA & KB Pendataan Ibu Mengetahui jumlah 5 Desa Bumil, Bulin, Bayi Megawana, Amd.Keb Bidan Kepala Desa, 1 x dalam 1 Rp 1,300,000 Februari BOK
Hamil sasaran dan Balita Koordinator, Kader, ketua tahun
Bidan PKK
Puskesmas,
Gizi, Korim

Pendataan Mengetahui sasaran mengetahui Seluruh Akseptor Etika Widya K, Am.Keb Bidan Desa, Kepala Desa, 1 x dalam 1 Rp 650,000 Februari BOK
Akseptor KB jumlah sasaran 5 KB Bidan Kader, ketua tahun
desa Koordinator PKK

Kelas Ibu hamil Mengetahui sasaran mengetahui Ibu hamil Megawana, Amd.Keb Bidan Kepala Desa, setiap bulan Rp 20,800,000 Januari- BOK dan dana
jumlah sasaran 5 puskesmas, Kader, ketua Desember 2017 desa
desa Bidan PKK
Koordinator,
matras,
bantal, poster
dan pamlet

Kelas Balita Mengetahui sasaran balita mengetahui Ibu Balita Etika Widya K, Am.Keb Bidan Kepala Desa, setiap bulan Rp 12,000,000 Januari- BOK
jumlah sasaran puskesmas Kader, ketua Desember 2017
balita 5 desa dan petugas PKK
balita

Pembinaan dukun Meningkatkan kerjasama 5 desa Dukun Bidan Koordiantor Kepala Kepala desa, Bulan April, 1 Rp 2,600,000 April awal BOK
bidan dan dukun Puskesmas, camat, kader, x dalam 1
Camat dan ketua PKK, tahun
Bidan Tokoh
koordinator masyarakat,
dan Bidan
Desa

Sweping ibu hamil Menurunkan angka 5 Desa Ibu hamil resiko Bidan Koordiantor Bidan Kader, ketua Setiap ada Rp 650,000 Setiap ada BOK
resiko tinggi kematian tinggi puskesmas PKK dan dukun Kepala Kepala
dan Bidan Puskesmas Puskesmas
koordinator
Sweping Akseptor Meningkatkan KB aktif 5 Desa Akseptor KB DO Bidan Koordiantor Bidan Kader, ketua 4 x dalam 1 Rp 650,000 Maret, Juni, BOK
KB DO puskesmas PKK dan dukun tahun September dan
dan Bidan Desember 2017
koordinator

Sweping bayi dan Menurunkan angka 5 Desa Bayi dan balita Bidan Koordiantor Bidan Kader, ketua Setiap ada Rp 650,000 Setiap ada BOK
balita resiko tinggi kematian resiko tinggi puskesmas PKK dan Kepala Kepala
dan Bidan Kepala Puskesmas Puskesmas
koordinator Puskesmas
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB Pendataan Ibu Mengetahui jumlah 5 desa Ibu Hamil, ibu Megawana, Amd.Keb 1x dalam 1 Februari 2017 Awal bulan Batu Rp 1,300,000
Hamil, ibu sasaran bersalin, bayi dan tahun februari betumpang,
bersalin, bayi dan balita Fajar Indah,
balita Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai

Pendataan Mengetahui jumlah 5 desa Akseptor KB Etika Widya K, Amd.Keb 1x dalam 1 Februari 2017 Akhir bulan Batu Rp 650,000
Akseptor KB aktif sasaran tahun februari betumpang,
Fajar Indah,
Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai

Kelas Ibu Hamil Mengetahui jumlah 5 desa Ibu hamil Megawana, Amd.Keb 12 x Januari - lihat jadwal Batu Rp 20,800,000
sasaran Desember posyandu betumpang,
2017 Fajar Indah,
Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai
Kelas Balita Mengetahui sasaran balita 5 desa Ibu balita Etika Widya K, Amd.Keb 12 x Januari - lihat jadwal Batu Rp 12,000,000
Desember posyandu betumpang,
2017 Fajar Indah,
Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai

Posyandu Pemeriksaan ibu hamil 8 posyandu Ibu hamil Megawana, Amd.Keb 12 x Januari - lihat jadwal Batu Rp 6,000,000
Desember posyandu betumpang,
2017 Fajar Indah,
Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program PKPR Pembentukan Agar terbentuk konselor SMP 1, SMK 1 Siswa SMP kelas 1 Deny Susanti, AM.Keb dokter Kepala 1 kali dalam Rp 1,016,500 September BOK
Konselor sebaya sebaya dan 2, Siswa SMK terlatih, Puskesmas, setahun
baru kelas 1 dan 2 petugas Kepala
PKPR, Sekolah, Guru
Petugas BK, Petugas
Promkes, UKS sekolah,
Petugas Ketua Komite
HIV/AID, Sekolah
petugas UKS

Pembinaan Untuk mengetahui SMP 1, SMK 1 Konselor sebaya Deny Susanti, AM.Keb Petugas Kepala 2 kali dalam Rp 900,000 Agustus dan BOK
Konselor Sebaya sejauhmana program PKPR PKPR, Sekolah, Guru setahun November
berjalan disekolah Petugas BK, Petugas 2017
Promkes UKS sekolah
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Upaya Penanggung Kebutuhan Sumber Waktu Kebutuhan Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja Indikator Kinerja
Kesehatan Jawab Daya Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Pencegahan dan Sosialisasi Mencegah Masyarakat 5 desa tiap Wahyunita, dokter, pengelola Pihak desa April, Rp 6,000,000 Sosialisasi cara pencegahan BOK Puskesmas,
penanggulanga bahaya penyakit terjadinya penyakit tiap desa Instansi AMF program survailans, tiap instansi september penyakit, pembinaan Dana Desa
n penyakit penyebab KLB KLB promkes PHBS, prilaku masyarakat
penyebab atau kesling
berbasis KLB
( kejadian Luar
Biasa )

Pelaksanaan Mencegah KLB Masyarakat 5 desa tiap Wahyunita, pengelola program Masyarakat tiap bulan, tiap Rp 6,000,000 Melaksanakan jumat BOK dan dana
kegiatan tiap desa Instansi AMF survailans, tiap instansi semester( April bersih, pemberantasan desa
pencegahan pengelola diare, , November ) jentik nyamuk, pemantauan
penyakit pengelola DBD, jentik naymuk di rumah
berbasis KLB promkes, kesling, tangga
PHBS

Penyelidikan Mencari data Wilayan Rumah Wahyunita, pengelola program Perangkat Tiap ada kasus Rp 6,000,000 Memutus rantai penyebab BOK
Epidemidasi sumber penyakit, sumber penderita AMF survailans, desa, atau curiga penyakit KLB
mengelola dan penyakit KLB promkes, kesling, Masyarakat kasus KLB
analisa data, PHBS, program yang
memutus rantau bersangkutan KLB
penyebab penyakit

Pelatihan kader Agar para kader semua kader Wahyunita, Wahyunita, Donter, pengelola Pihak desa Mei dan Rp 4,000,000 melatih kader BOK
posbindu PTM terlatih posbindu AMF AMF PTM dan promkes oktober menggunakan alat
posbindu, melatih mengisi
data, melatih kader sebagai
konselor dan melatih kader
mengirim data
online/offline
2 Pengendalian Sosialisasi dan Agar masyarakat Masyarakat 5 desa dan 8 Wahyunita, Dokter puskesmas, Perangkat Maret, juli dan Rp 10,000,000 Sosialisasi PTM, BOK puskesmas
penyakit tidak penyuluhan mengerti dan paham dari umur > posyandu AMF pengelola program desa, kader november pemeriksaan tinggi badan, dan dana desa
menular (PTM) PTM tentang bahaya PTM 18 tahun PTM dan tiap lingkar perut, berat badan,
keatas baik instansi lemak tubuh, lemak perut,
laki-laki dan lemak rata-rata, kalori,
perempuan lemak rata-rata perumur,
tensi darah, IMT,
pemeriksaan asam urat,
GDS, kolestrol dan
konseling.

Konsultasi upaya Perokok aktif setiap tiap perokok Wahyunita, Dokter dan Masyarakat, Setiap ahari di Rp 3,000,000 Membantu perokok BOK
berhenti berhenti merokok perokok AMF pengelola program pihak sekolah Puskesmas memilih cara berhenti
merokok PTM dan setiap merokok dan mendukung
instansi perokok berhenti merokok.

Pelatihan kader Agar para kader semua kader Tiap kader 5 Wahyunita, Donter, pengelola Pihak desa Mei dan Rp 4,000,000 melatih kader BOK Puskesmas,
posbindu PTM terlatih posbindu Desa AMF PTM dan promkes oktober menggunakan alat Dana Desa
posbindu, melatih mengisi
data, melatih kader sebagai
konselor dan melatih kader
mengirim data
online/offline

Pelaksanaan Agar Masyarakat > 18 tahun 8 pos Wahyunita, 2 orang petugas Masyarakat Tiap jadwal Rp 15,000,000 Sosialisasi PTM, BOK Puskesmas,
kegiatan dapat mendeteksi keatas posyandu, AMF posbindu, 3 orang desa, kader posbindu pemeriksaan tinggi badan, Dana Desa
posbindu PTM dini penyakit tidak tempat kader tiap instansi setiap bulan, lingkar perut, berat badan,
menular, rujuk ke masyarakat tiap kegiatan lemak tubuh, lemak perut,
puskesmas mengadakan masyarakat lemak rata-rata, kalori,
perkumpulan lemak rata-rata perumur,
tensi darah, IMT,
pemeriksaan asam urat,
GDS, kolestrol dan
konseling.
Sosialisasi dan Agar masyarakat Wus umur 5 desa dan 8 Wahyu A.D Dokter Pkm, Perangkat Maret dan Juli RP 10.000.000 Sosialisasi tentang deteksi BOK Puskesmas,
penyuluhan IVA mengerti dan paham 30-50 tahun posyandu Pengelola program desa, Kader dini kanker leher rahim dan Dana Desa
tentang bahaya IVA dan Tiap kanker payudara.
kanker serviks dan Instansi -Pemeriksaan IVA
kanker payudara -Pemeriksaan
payudara

Bulan Agar masyarakat Wus umur 5 desa dan 8 Wahyu A.D - Dokter Pkm - Perangkat Maret dan Juli RP 10.000.000 Sosialisasi tentang deteksi BOK Puskesmas,
pemeriksaan IVA mengerti dan paham 30-50 tahun posyandu Pengelola PTM desa, Kader dini kanker leher rahim dan Dana Desa
serentak tentang bahaya dan Tiap kanker payudara.
kanker serviks dan Instansi -Pemeriksaan IVA
kanker payudara -Pemeriksaan
payudara
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Penanggung Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Volume Kegiatan Jadwal Biaya
Kesehatan Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Pendataan Mengetahui jumlah 5 desa Akseptor KB Etika Widya 1x dalam 1 tahun Februari Akhir bulan Batu Rp 650,000
Akseptor KB sasaran K, Amd.Keb 2017 februari betumpang,
aktif Fajar Indah,
Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai

Kelas Ibu Hamil Mengetahui jumlah 5 desa Ibu hamil Megawana, 12 x Januari - lihat jadwal Batu Rp 20,800,000
sasaran Amd.Keb Desember posyandu betumpang,
2017 Fajar Indah,
Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai

Kelas Balita Mengetahui sasaran 5 desa Ibu balita Etika Widya 12 x Januari - lihat jadwal Batu Rp 12,000,000
balita K, Amd.Keb Desember posyandu betumpang,
2017 Fajar Indah,
Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai
Posyandu Pemeriksaan ibu 8 posyandu Ibu hamil Megawana, 12 x Januari - lihat jadwal Batu Rp 6,000,000
hamil Amd.Keb Desember posyandu betumpang,
2017 Fajar Indah,
Suka Jaya,
Panca Tunggal
dan Sumber
Jaya Permai
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Kesehatan Jiwa Pendataan pasien Mengetahui jumlah pasien 5 desa Masyarakat Item, Am.keb Petugas jiwa Kader, Bides, 1 kali dalam Rp 325,000 februari BOK
jiwa jiwa Ka. Pustu setahun
swiping pasien jiwa mengkafer pasien jiwa 5 desa Pasien jiwa Item, Am.keb Petugas jiwa Kader, Bides, 1 kali dalam Rp 325,000 Maret BOK
yang belum terdaftar Ka. Pustu setahun
Penyuluhan tentang Agar keluarga pasien jiwa 5 desa Masyarakat dan Item, Am.keb dokter, Kader, Bides, 2 kali dalam Rp 1,300,000 Agustus BOK
penyakit jiwa tahu tentang penyakit jiwa keluarga pasien petugas Ka. Pustu setahun
jiwa,
petugas
promkes

Pemantauan Pasien 5 desa Pasien Item, Am.keb dokter dan Tokoh 3 kali dalam Rp 1,950,000 April, BOK
pengobatan pasien petugas jiwa masyarakat, setahun Agustus,
jiwa kades, kader November
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Kesehatan Jiwa Pendataan pasien Mengetahui jumlah pasien 5 desa Masyarakat Item, Am.keb 1 kali dalam Februari dilaksanakan Batu BOK
jiwa jiwa setahun awal Februari Betumpang,
Panca Tunggal,
Fajar Indah,
Sumber Jaya
Permai, Suka
Jaya

swiping pasien jiwa mengkafer pasien jiwa 5 desa Pasien jiwa Item, Am.keb 1 kali dalam Maret dilaksanakan Batu BOK
yang belum terdaftar setahun awal Maret Betumpang,
Panca Tunggal,
Fajar Indah,
Sumber Jaya
Permai, Suka
Jaya

Penyuluhan tentang Agar keluarga pasien jiwa 5 desa Masyarakat dan Item, Am.keb 2 kali dalam Agustus Pertengahan Batu BOK
penyakit jiwa tahu tentang penyakit jiwa keluarga pasien setahun bulan Agustus Betumpang,
Panca Tunggal,
Fajar Indah,
Sumber Jaya
Permai, Suka
Jaya

Pemantauan Pasien 5 desa Pasien Item, Am.keb 3 kali dalam April, Agustus, dilaksanakan Batu BOK
pengobatan pasien setahun November awal April, Betumpang,
jiwa Agustus, Panca Tunggal,
November Fajar Indah,
Sumber Jaya
Permai, Suka
Jaya
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program ISPA Penyuluhan ISPA Agar masyarakat 8 pos Masyarakat Tuti, AMK dokter, Kader, Kades, 1 kali dalam Rp 1,095,000 September BOK
mengetahui tentang ispa posyandu petugas ketua PKK, setahun 2017
dan bagaimana ispa, Bides, ka.
pencegahan dan petugas Pustu
penanganannya promkes

penyebaran Memberikan informasi 5 Desa Masyarakat Tuti, AMK Pengelola Kader, Bides, 1 kali dalam Rp 575,000 Oktober 2017 BOK
pamflet/ liflet tentang ispa pencegahan Program ka. Pustu setahun
dan penanganannya ispa
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Program ISPA Penyuluhan ISPA Agar masyarakat 8 pos Masyarakat Tuti, AMK 1 kali dalam September pada tanggal Posyandu Rp 1,095,000
mengetahui tentang ispa posyandu setahun posyandu Mekar Sari 1
dan bagaimana disetiap pos/ dan 2,
pencegahan dan Desa Posyandu
penanganannya Kencana Ungu,
Posyandu
Sedap Malam A
dan B,
Posyandu
Jasmine,
Posyandu
Anggrek A dan
B

penyebaran Memberikan informasi 5 Desa Masyarakat Tuti, AMK 1 kali dalam Oktober Rapat Batu Rp 575,000
pamflet/ liflet tentang ispa pencegahan setahun bulanan PKK Betumpang,
dan penanganannya Desa Fajar Indah,
Sumber Jaya
Permai, Panca
Tunggal
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program Kusta Penyuluhan Kusta Agar masyarakat 8 pos posyandu Masyarakat Tuti, AMK dokter, Kades, ketua 3 kali dalam Rp 4,800,000 April, Agustus, BOK
mengetahui tentang kusta petugas PKK, Bides, setahun November
dan bagaimana kusta, kader, ka.
pencegahan dan petugas Pustu
penanganannya promkes,
pamplet

penyebaran Memberikan informasi 5 Desa Masyarakat Tuti, AMK Pengelola Kades, Bides, 1 kali dalam Rp 575,000 Mei BOK
pamplet/ liplet tentang kusta pencegahan Program ka. Pustu setahun
dan penanganannya kusta
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Program Kusta Penyuluhan Kusta Agar masyarakat 8 pos posyandu Masyarakat Tuti, AMK 3 kali dalam April, Agustus, Pada tanggal Posyandu Rp 4,800,000
mengetahui tentang kusta setahun November posyandu Mekar Sari 1
dan bagaimana 2017 disetiap pos/ dan 2,
pencegahan dan desa Posyandu
penanganannya Kencana Ungu,
Posyandu
Sedap Malam A
dan B,
Posyandu
Jasmine,
Posyandu
Anggrek A dan
B

penyebaran Memberikan informasi 5 Desa Masyarakat Tuti, AMK 1 kali dalam Mei 2017 Rapat Batu Rp 575,000
pamflet/ liflet tentang kusta pencegahan setahun Bulanan PKK Betumpang,
dan penanganannya Desa Fajar Indah,
Sumber Jaya
Permai, Panca
Tunggal
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Upaya Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Mitra Kerja
Kesehatan Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program pengambilan Untuk mengetahui positif/ 7 SD, 1 MI Anak SD kelas1 Tuti, AMK dokter, petugas Kepala 1 kali dalam Rp 1,395,000 Oktober BOK
Filariasis sampel darah negatif dan kelas 2 filariasis, Sekolah, Guru setahun
petugas
laboratorium
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Program pengambilan Untuk mengetahui positif/ 7 SD, 1 MI Anak SD kelas1 Tuti, AMK 1 kali dalam Oktober 2017 Awal bulan Sd 1 Pulau BOK
Filariasis sampel darah negatif dan kelas 2 setahun Besar, SD 2
Pulau Besar, SD
3 Pulau Besar,
SD 4 Pulau
Besar, SD 5
Pulau Besar, SD
6, Pulau Besar,
SD 7 Pulau
Besar, MI Pulau
Besar
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Waktu
Upaya Kebutuhan Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Mitra Kerja Pelaksana
Kesehatan Sumber Daya Anggaran Kinerja Pembiayaan
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 HIV- AIDS Penyuluhan tentang Agar masyarakat tahu 8 pos posyandu di Masyarakat Istiqomah f, Amd. Keb Petugas HIV- Kades. Ketua 1 kali Rp 1,700,000 April 2017 BOK
jesehatan reproduksi tentang alat reproduksi wilayah kerja khususnya Ibu- AIDS, Petugas PKK, Desa, dalam
dan cara menjaga Puskesmas Batu ibu, remaja putri Promkes, Kader dan setahun
kesehatan reproduksi Betumpang Petugas PKPR, Toma
Pamplet, alat
peraga

Penyuluhan tentang Agar siswa tahu tentang 7 SD, 1 MI, SMP N, Siswa SD kelas Istiqomah f, Amd. Keb dokter, Petugas Kepala 1 kali Rp 3,044,000 Agustus 2017 BOK
kesehatan reproduksi alat reproduksi dan cara 1 MTS, 1 SMK N, 1 4,5, dan 6, serta HIV- AIDS, Sekolah, Guru, dalam
menjaga kesehatan SMA N dan 1 MA siswa SMP, SMA, Petugas Ketua Komite, setahun
reproduksi di Kec. Pulau SMK, MA Promkes, Orang tua
Besar Petugas PKPR, siswa
Pamplet, alat
peraga

Penyuluhan tentang Agar wanita khususnya ibu 5 Desa di Kec. Anggota PKK Istiqomah f, Amd. Keb dokter, Petugas Kades, Ketua 1 kali Rp 1,800,000 Mei 2017 BOK
penyakit menular rumah tangga tahu Pulau Besar Desa, Anggota HIV- AIDS, PKK, Desa, dalam
seksual ( PMS ) tentang PMS serta tahu dasawisma dan Petugas Kader dan setahun
cara pencegahan dan kelompok wanita Promkes, Toma
penanganannya Petugas PKPR,
Poster

Penyuluhan tentang Agar siswa dan warga 7 SD, 1 MI, SMP N, Siswa SD kelas Istiqomah f, Amd. Keb dokter, Petugas Kepala 1 kali Rp 144,000 Mei 2017 BOK
penyakit menular sekolah tahu tentang PMS 1 MTS, 1 SMK N, 1 4,5, dan 6, serta HIV- AIDS, Sekolah, Guru, dalam
seksual ( PMS ) serta tahu cara SMA N dan 1 MA siswa SMP, SMA, Petugas Ketua Komite, setahun
pencegahan dan di Kec. Pulau SMK, MA Promkes, Orang tua
penanganannya Besar Petugas PKPR, siswa
Poster

Penyuluhan tentang Agar masyarakat 5 Desa di Kec. Anggota PKK Istiqomah f, Amd. Keb dokter, Petugas Kades, Ketua 1 kali Rp 1,675,000 September BOK
HIV/ AIDS khususnya ibu rumah Pulau Besar Desa, Anggota HIV- AIDS, PKK, Desa,\ dalam 2017
tangga tahu tentang dasawisma dan Petugas dan Toma setahun
HIV/AIDS serta tahu cara kelompok wanita Promkes,
pencegahan dan pamplet, Poster
penanganannya
Penyuluhan tentang Agar siswa tahu tentang 7 SD, 1 MI, SMP N, Warga Sekolah Istiqomah f, Amd. Keb dokter, Petugas Kepala 1 kali Rp 3,708,000 September BOK
HIV/ AIDS HIV/AIDS serta tahu cara 1 MTS, 1 SMK N, 1 HIV- AIDS, Sekolah, Guru, dalam 2017
pencegahan dan SMA N dan 1 MA Petugas Ketua Komite, setahun
penanganannya di Kec. Pulau Promkes, Orang tua
Besar pamplet, Poster siswa
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Rincian
Upaya Volume Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Jadwal Pelaksana Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 HIV- AIDS Penyuluhan tentang Agar masyarakat tahu 8 pos posyandu di Masyarakat Istiqomah f, Amd. Keb 1 kali dalam April 2017 Pada Posyandu Rp 1,700,000
jesehatan reproduksi tentang alat reproduksi wilayah kerja khususnya Ibu- setahun tanggal Mekar Sari 1
dan cara menjaga Puskesmas Batu ibu, remaja putri posyandu dan 2, Posyandu
kesehatan reproduksi Betumpang disetiap Kencana Ungu,
pos/ desa Posyandu Sedap
Malam A dan B,
Posyandu
Jasmine,
Posyandu
Anggrek A dan B

Penyuluhan tentang Agar siswa tahu tentang 7 SD, 1 MI, SMP N, Siswa SD kelas Istiqomah f, Amd. Keb 1 kali dalam Agustus 2017 Pada saat Sd 1 Pulau Rp 3,044,000
kesehatan reproduksi alat reproduksi dan cara 1 MTS, 1 SMK N, 1 4,5, dan 6, serta setahun awal Besar, SD 2
menjaga kesehatan SMA N dan 1 MA siswa SMP, SMA, tahun Pulau Besar, SD
reproduksi di Kec. Pulau SMK, MA ajaran 3 Pulau Besar,
Besar baru SD 4 Pulau
Besar, SD 5
Pulau Besar, SD
6, Pulau Besar,
SD 7 Pulau
Besar, MI Pulau
Besar
Penyuluhan tentang Agar wanita khususnya ibu 5 Desa di Kec. Anggota PKK Istiqomah f, Amd. Keb 1 kali dalam Mei 2017 pada saat Batu Rp 1,800,000
penyakit menular rumah tangga tahu Pulau Besar Desa, Anggota setahun rapat Betumpang,
seksual ( PMS ) tentang PMS serta tahu dasawisma dan bulanan Fajar Indah,
cara pencegahan dan kelompok wanita PKK Desa Sumber Jaya
penanganannya Permai, Panca
Tunggal

Penyuluhan tentang Agar siswa dan warga 7 SD, 1 MI, SMP N, Siswa SD kelas Istiqomah f, Amd. Keb 1 kali dalam Mei 2017 Pada saat Sd 1 Pulau Rp 144,000
penyakit menular sekolah tahu tentang PMS 1 MTS, 1 SMK N, 1 4,5, dan 6, serta setahun awal Besar, SD 2
seksual ( PMS ) serta tahu cara SMA N dan 1 MA siswa SMP, SMA, tahun Pulau Besar, SD
pencegahan dan di Kec. Pulau SMK, MA ajaran 3 Pulau Besar,
penanganannya Besar baru SD 4 Pulau
Besar, SD 5
Pulau Besar, SD
6, Pulau Besar,
SD 7 Pulau
Besar, MI Pulau
Besar

Penyuluhan tentang Agar masyarakat 5 Desa di Kec. Anggota PKK Istiqomah f, Amd. Keb 1 kali dalam September pada saat Batu Rp 1,675,000
HIV/ AIDS khususnya ibu rumah Pulau Besar Desa, Anggota setahun 2017 rapat Betumpang,
tangga tahu tentang dasawisma dan bulanan Fajar Indah,
HIV/AIDS serta tahu cara kelompok wanita PKK Desa Sumber Jaya
pencegahan dan Permai, Panca
penanganannya Tunggal

Penyuluhan tentang Agar siswa tahu tentang 7 SD, 1 MI, SMP N, Warga Sekolah Istiqomah f, Amd. Keb 1 kali dalam September Pada saat Sd 1 Pulau Rp 3,708,000
HIV/ AIDS HIV/AIDS serta tahu cara 1 MTS, 1 SMK N, 1 setahun 2017 awal bulan Besar, SD 2
pencegahan dan SMA N dan 1 MA september Pulau Besar, SD
penanganannya di Kec. Pulau 2017 3 Pulau Besar,
Besar SD 4 Pulau
Besar, SD 5
Pulau Besar, SD
6, Pulau Besar,
SD 7 Pulau
Besar, MI Pulau
Besar
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jawab Sumber Daya Mitra Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Operasional Honorer Non PNS Pegawai 14 orang Pengelola 1 tahun Rp 21,000,000 5 dan 2 APBD kas
Puskesmas honorer kepegawaian
Puskesams
Batu
Betumpang

Rehab bangunan Bangunan Bangunan Batu betumpang Pengelola 1 tahun Rp 100,000,000 tersebarnya APBD kas
Puskesmas puskesmas Umum rehab
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 Program Penyuluhan Malaria Agar masyarakat Masyarakat 5 Desa Silnita, AMK dokter, Kades,Tokoh 3 kali dalam Maret, Mei, BOK
Malaria mengetahui tentang petugas masyarakat, setahun November
malaria dan bagaimana malaria, Bides, kader,
pencegahan dan petugas ka. Pustu
penanganannya promkes,
pamplet

Pengendalian dan Penyakit malaria beserta Masyarakat 5 Desa Silnita, AMK Petugas Masyarakat, 2 kali setahun April, Agustus BOK
pemberantasan vektornya dapat diputus malaria, Kades, Tokoh
vektor penyakit rantai penularannya petugas masyarakat
malaria dengan kerjasama para promkes,
tokoh masyarakat dengan petugas
pihak puskesmas PHBS

Melakukan Pengambilan sample darah Masyarakat 5 Desa Silnita, AMK Petugas Kades, Ka. Tiap ada Bila terjadi KLB BOK
penyelidikan disekitar rumah penderita malaria, Pustu kasus
epidemiologi petugas
malaria promkes,
petugas Lab.
Survailans
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 Program Penyuluhan Malaria Agar masyarakat Masyarakat 5 Desa Silnita, AMK 3 kali dalam Maret, Mei, 5 Desa Batu
Malaria mengetahui tentang setahun November Betumpang,
malaria dan bagaimana Fajar Indah,
pencegahan dan Sumber Jaya
penanganannya Permai, Panca
Tunggal

Pengendalian dan Penyakit malaria beserta Masyarakat 5 Desa Silnita, AMK 2 kali April, Agustus 5 Desa Batu
pemberantasan vektornya dapat diputus setahun Betumpang,
vektor penyakit rantai penularannya Fajar Indah,
malaria dengan kerjasama para Sumber Jaya
tokoh masyarakat dengan Permai, Panca
pihak puskesmas Tunggal

Melakukan Pengambilan sample darah Masyarakat 5 Desa Silnita, AMK Tiap ada Bila terjadi KLB 5 Desa Batu
penyelidikan disekitar rumah penderita kasus Betumpang,
epidemiologi Fajar Indah,
malaria Sumber Jaya
Permai, Panca
Tunggal
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jawab Sumber Daya Mitra Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 LANSIA/USILA pelatihan meningkatkan peran serta 5 kelompok peserta Elianto, S.kep ATK,pengand Pelatih JAN - DES Rp 12,700,000 100% BOK
keterampilan lansia dalam keluarga posyandu posyandu usila aan alat, keterampilan
usila usila fotocopy, 3
orang

IPWL Swefing atau Menemukan individu 5 Desa Remaja Elianto, S.kep ATK,pengand Dokter, JAN - DES Rp 10,800,000 100% BOK
Penjaringan penyalahgunaan narkotika aan alat, Perawat
2 Pengguna fotocopy, 3
narkotika orang
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Upaya
Target Penanggung Kebutuhan
No Kesehata Kegiatan Tujuan Sasaran
n Sasaran Jawab Sumber Daya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

UKM ESENSIAL
KIA & KB Pelayanan antenatal Mengeta 3 desa, 3 Ibu hamil Nur 2 Bidan
hui dusun Rokhmah, puskesmas
jumlah Amd.Keb
1 sasaran

pelaksanaan Mengeta 3 desa, 3 Ibu hamil Nur 2 bidan

program hui dusun Rokhmah, puskesmas
perencanaan sasaran Am.Keb
persalinan dan
2 pencegahan
komplikasi (P4K)

Pemantauan bumil Menurun 3 desa, 3 Ibu hamil Nur 1 Bidan

risiko tinggi kan angka dusun resiko Rokhmah, koordinator dan
kematian tinggi Amd.Keb 1 bidan desa
3

Pelaksanaan Kelas Mengeta 3 desa, 3 Ibu hamil Nur 1 Bidan

Ibu hamil hui dusun Rokhmah, puskesmas, 1
sasaran Amd.Keb Bidan desa
4

Pelaksanaan Kelas Mengeta 3 desa, 3 Ibu Balita Nur 2 Bidan

Balita hui dusun Rokhmah, puskesmas
5 sasaran Amd.Keb
balita

Kemitraan bidan kerja 3 desa, 3 dukun Nur 1 kepala

dukun sama dusun Rokhmah, puskesmas, 1
antara Amd.Keb bidan
6 bidan dan koordinator, 1
dukun bidan desa

Pelacakan kasus meninjau 3 desa, 3 keluarga Nur 1 kepala

kematian ibu kembali dusun Rokhmah, puskesmas, 1
termasuk otopsi kejadian Amd.Keb bidan
7 verbal kematian koordinator, 1
ibu bidan desa
 Pembinaan meningka 3 desa, 3 ibu hamil Nur 2 bidan
pelayanan tkan dusun Rokhmah, puskesmas
kesehatan ibu pengetah Amd.Keb
uan ibu
8 terhadap
kesehata
n

pelayanan nifas pemantau 3 desa, 3 ibu nifas Nur 1 bidan desa, 1

termasuk KB an ibu dusun Rokhmah, bidan puskesmas
nifas dan Amd.Keb
9 KB

pemantauan memastik 3 desa, 3 ibu nifas Nur 1 bidan desa, 1

kesehatan ibu nifas an dusun Rokhmah, bidan puskesmas
kesehata Amd.Keb
10 n ibu
selama
nifas

pemeriksaan mengetah 3 desa, 3 neonatus Nur 1 bidan desa, 1

neonatus ui dusun Rokhmah, bidan puskesmas
kesehata Amd.Keb
11 n
neonatus

pemantauan mendetek 3 desa, 3 neonatus Nur 1 bidan desa, 1

kesehatan neonatus si dini dusun Rokhmah, bidan puskesmas
termasuk neonatus neonatus Amd.Keb
resiko tinggi yang
12 memiliki
resiko
tinggi

pelacakan kematian meninjau 3 desa, 3 keluarga Nur 1 kepala

neonatal termasuk kembali dusun Rokhmah, puskesmas, 1
otopsi verval kejadian Amd.Keb bidan
kematian koordinator, 1
13 noenatal bidan desa

tindak lanjut mendetek 3 desa, 3 Bayi Nur 1 bidan desa, 1

screening si dini dusun Rokhmah, bidan puskesmas
hipothyrooid kelainan Amd.Keb
14 kongenital (SHK) bayi
 pemantauan meningkt 3 desa, 3 Bayi Nur 2 bidan
kesehatan bayi akan dusun Rokhmah, puskesmas
(pengukuran kesehata Amd.Keb
pertumbuhan, n bayi
pemantauan
perkembangan,
pemberian vitamin
15 A, asi eksklusif,
imunisasi dasar
lengkap)

pemantauan bayi mendetek 3 desa, 3 Bayi Nur 1 bidan desa, 1

resiko tinggi si dini dusun Rokhmah, bidan puskesmas
bayi yang Amd.Keb
memiliki
16 resiko
tinggi

pemantauan mendetek 3 desa, 3 balita Nur 1 bidan desa, 1

kesehatan balita si dini dusun Rokhmah, bidan puskesmas
termasuk balita balita Amd.Keb
17 resiko tinggi resiko
tinggi

pelacakan kematian meninjau 3 desa, 3 balita Nur 1 kepala

balita termasuk kemballi dusun Rokhmah, puskesmas, 1
otopsi verbal kejadian Amd.Keb bidan
18 kematian koordinator, 1
balita bidan desa

pemantauan meningka 3 desa, 3 balita Nur 2 bidan

kesehatan balita tkan dusun Rokhmah, puskesmas
dan anak kesehata Amd.Keb
prasekolah n balita
(pengukuran prasekola
pertumbuhan, h
pemantauan
19 perkembangan,
pemberian vitamin
A, imunisasi)
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya Target Penanggung
No Kesehata Kegiatan Tujuan Sasaran Volume Kegiatan
Sasaran Jawab
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
1 KIA dan Pendataan Ibu Mengeta 3 desa, 3 Ibu Hamil, Nur 1x dalam 1
KB Hamil, ibu bersalin, hui dusun ibu Rokhmah, tahun
bayi dan balita jumlah bersalin, Amd.Keb
sasaran bayi dan
balita
Pendataan Akseptor Mengeta 3 desa, 3 Akseptor Nur 1x dalam 1
KB aktif hui dusun KB rokhmah, tahun
jumlah Amd.Keb
sasaran

Kelas Ibu Hamil Mengeta 3 desa 3 Ibu hamil Nur 12 x dalam 1

hui dusun rokhmah, tahun
jumlah Amd.Keb
sasaran

Kelas Balita Mengeta 3 desa 3 Ibu balita Nur 12 x dalam 1

hui dusun Rokhmah, tahun
sasaran Amd.Keb
balita

Posyandu Pemeriks 6 posyandu Ibu hamil Nur 12 x dalam 1

aan ibu rokhmah, tahun
hamil Amd.Keb
 Sumber
Waktu Kebutuhan
Mitra Kerja Indikator Kinerja Pembiaya
Pelaksanaan Anggaran an
(9) (10) (11) (12) (13)

Kader 60.000 x 6 desa Rp 8,640,000 Januari- BOK

posyandu x 2 orang x 12 Desember 2020
kali

Kader 60.000 x 6 desa Rp 8,640,000 Januari- BOK

posyandu x 2 orang x 12 Desember 2020
kali

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus

Kader 30.000 x 3 Rp 2,928,000 Januari- BOK

posyandu bidan desa + Desember 2020
60.000 x 9 bd.
Puskes x 12 kali
pertahun

Kader 60.000 x 6 pos Rp 8,640,000 Januari- BOK

posyandu x 12 kali Desember 2020
pertahun

Kader 60.000 X 6 pos Rp 1,080,000 Juli 2020 BOK

posyandu x 3 orang x 1
kali setahun

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus
Kader 60.000 x 6 pos Rp 8,640,000 Januari- BOK
posyandu x 2 bidan Desember 2020
puskes x 12 kali
setahun

Kader 30.000 x 3 Rp 2,928,000 Januari- BOK

posyandu bidan desa + Desember 2020
60.000 x 9 bd.
Puskes x 12 kali
pertahun

Nur 30.000 x 3 Rp 2,928,000 Januari- BOK

Rokhmah, bidan desa + Desember 2020
Amd.Keb 60.000 x 9 bd.
Puskes x 12 kali
pertahun

Kader 30.000 x 3 Rp 2,928,000 Januari- BOK

posyandu bidan desa + Desember 2020
60.000 x 9 bd.
Puskes x 12 kali
pertahun

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus

Kader 30.000 x 3 Rp 2,928,000 Januari- BOK

posyandu bidan desa + Desember 2020
60.000 x 9 bd.
Puskes x 12 kali
pertahun
Kader 60.000 x 6 pos Rp 1,440,000 februari dan BOK
posyandu x 2 bidan Agustus 2020
puskes x 2 kali
setahun

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus

Kader 60.000 x 6 pos Rp 8,640,000 Januari- BOK

posyandu x 2 bidan Desember 2020
puskes x 12 kali
setahun
 Rincian Lokasi
Jadwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan

(9) (10) (11) (12)

Dec-18 Awal bulan Batu betumpang, Rp 1,400,000

desembeer Fajar Indah, Suka
Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai
 Dec-18 Akhir bulan Batu betumpang, Rp 800,000
desember Fajar Indah, Suka
Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai

Januari - lihat jadwal Batu betumpang, Rp 1,300,000

Desember posyandu Fajar Indah, Suka
2018 Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai

Januari - lihat jadwal Batu betumpang, Rp 12,000,000

Desember posyandu Fajar Indah, Suka
2018 Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai

Januari - lihat jadwal Batu betumpang, Rp 6,000,000

Desember posyandu Fajar Indah, Suka
2018 Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Upaya
Target Penanggung Kebutuhan
No Kesehata Kegiatan Tujuan Sasaran
n Sasaran Jawab Sumber Daya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

UKM ESENSIAL
1 KIA & KB Pembinaan Ibu Mengeta 3 desa, 3 Bumil,Buli Nur 1 Bidan
Hamil, Bulin, Ba hui dusun n, Bayi Rokhmah, Koordinator, 1
jumlah dan Balita Amd.Keb Bidan Desa
sasaran

Pendataan Mengeta 6 pos Seluruh Nur 1 Bidan Desa, 1

Akseptor KB hui Akseptor Rokhmah, Bidan
sasaran KB Am.Keb Koordinator

pelaksanaan Mengeta 6 pos Ibu hamil Nur 2 bidan

program hui Rokhmah, puskesmas
perencanaan sasaran Am.Keb
persalinan dan
pencegahan
komplikasi (P4K)

Kelas Ibu hamil Mengeta 6 pos Ibu hamil Nur 1 Bidan

hui Rokhmah, puskesmas, 1
sasaran Amd.Keb Bidan desa

Kelas Balita Mengeta 6 pos Ibu Balita Nur 2 Bidan

hui Rokhmah, puskesmas
sasaran Amd.Keb
balita

Sweping ibu hamil Menurun 6 pos Ibu hamil Nur 1 Bidan

resiko tinggi kan angka resiko Rokhmah, koordinator dan
kematian tinggi Amd.Keb 1 bidan desa

Sweping Akseptor Meningka 6 pos Akseptor Nur 1 Bidan

KB DO tkan KB KB DO Rokhmah, koordinator dan
aktif Amd.Keb 1 bidan desa

Sweping bayi dan Menurun 7 pos Bayi dan Nur 1 Bidan

balita resiko tinggi kan angka balita Rokhmah, koordinator dan
kematian resiko Amd.Keb 1 bidan desa
tinggi
FORMULIR 5. RENCANAPELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
Upaya
Target Penanggung
No Kesehata Kegiatan Tujuan Sasaran Volume Kegiatan
Sasaran Jawab
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
1 KIA dan Pendataan Ibu Mengeta 3 desa, 3 Ibu Hamil, Nur 1x dalam 1
KB Hamil, ibu hui dusun ibu Rokhmah, tahun
bersalin, bayi dan jumlah bersalin, Amd.Keb
balita sasaran bayi dan
balita
Pendataan Mengeta 3 desa, 3 Akseptor Nur 1x dalam 1
Akseptor KB aktif hui dusun KB rokhmah, tahun
jumlah Amd.Keb
sasaran

Kelas Ibu Hamil Mengeta 3 desa 3 Ibu hamil Nur 12 x dalam 1

hui dusun rokhmah, tahun
jumlah Amd.Keb
sasaran

Kelas Balita Mengeta 3 desa 3 Ibu balita Nur 12 x dalam 1

hui dusun Rokhmah, tahun
sasaran Amd.Keb
balita

Posyandu Pemeriks 6 posyandu Ibu hamil Nur 12 x dalam 1

aan ibu rokhmah, tahun
hamil Amd.Keb
 Sumber
Waktu Kebutuhan
Mitra Kerja Indikator Kinerja Pembiaya
Pelaksanaan Anggaran an
(9) (10) (11) (12) (13)

Kader 60.000 x 6 desa Rp 1 februari 2019 BOK

posyandu x 2 orang x 2
kali

Kader 60.000 x 6 pos Rp 720,000 februari 2019 BOK

posyandu x 2 orang x 1
kali

Kader 60.000 x 6 pos Rp 8,640,000 Januari- BOK

posyandu x 12 kali Desember 2019
pertahun

Kader 90.000 x 3 pos Rp 540,000 Januari- BOK

posyandu x 60.000 x 3 x Desember 2019
12 kali
pertahun

Kader 60.000 x 6 pos Rp 8,640,000 Januari- BOK

posyandu x 12 kali Desember 2019
pertahun

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus

Kader Setiap ada Setiap ada kasus BOK

posyandu kasus

Kader Setiap ada Setiap ada Kasus BOK

posyandu Kasus
 Rincian Lokasi
Jadwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan

(9) (10) (11) (12)

Dec-18 Awal bulan Batu betumpang, Rp 1,400,000

desembeer Fajar Indah, Suka
Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai
 Dec-18 Akhir bulan Batu betumpang, Rp 800,000
desember Fajar Indah, Suka
Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai

Januari - lihat jadwal Batu betumpang, Rp 1,300,000

Desember posyandu Fajar Indah, Suka
2018 Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai

Januari - lihat jadwal Batu betumpang, Rp 12,000,000

Desember posyandu Fajar Indah, Suka
2018 Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai

Januari - lihat jadwal Batu betumpang, Rp 6,000,000

Desember posyandu Fajar Indah, Suka
2018 Jaya, Panca
Tunggal dan
Sumber Jaya
Permai