dr. Purwoko
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah Topi dipakai sebelum memakai apron?
2. Apakah Pemakaian topi sudah menutupi seluruh rambut dan
kepala?
3. Apakah Tali topi diikat?
JUMLAH
Pelaksana/Audit
………………………………………………