Formulir

LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA 3 KK 1

TAHAP I BPJS Ketenagakerjaan

Segmen Kepesertaan : V Penerima Upah (PU) Bukan Penerima Upah (BPU) Jasa Konstruksi (JAKON) Pekerja Migran Indonesia (PMI)

Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I

Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak terjadi kasus kecelakaan kerja
1. Data Pemberi Kerja/ Wadah/ Mitra/ Pelaksana Penempatan
Nama Ira Muliawati
: ...........................................................................................................
NPP / NPW / Nomor Proyek JJ 053007 / PT. Satria Raksa Buminusa
: ............................................................................................................
Alamat Rukan Tanjung Mas Raya Blok B1 No.12 Jl Raya Lenteng Agung Tanjung Barat Jagakarsa
: .............................................................................................................
No. Telepon/ HP 021 7883 3464
: (..............)....................................../.....................................................
Nama Kontak Personil 0811 965 027
: ..............................................................................................................
Alamat email Ira.Muliawati@satriaraksa.com
: ............................................................................................................
2. Data Peserta
Nama :
Yusuf Sany
Tn /Ny /Nn ............................................................................................
22039215110
No. Peserta : ...........................................................................................................
NIK / No. Paspor (WNA/PMI) : 3174042611800015
............................................................................................................
Tanggal Lahir : 26 11 1980
…............/.............../................. (dd/mm/yyyy)
Alamat Domisili dan no. telepon : ..................................................................................….......................
08128967806
..............................................................no telp ……..............................
Jenis Pekerjaan/jabatan : ............................................................/..............................................
3. Upah Peserta *) : Rp 4.901.798 per hari V per bulan borongan**
4. Tempat kejadian kecelakaan : dalam lokasi kerja luar lokasi kerja lalu-lintas ***
Alamat tempat kejadian kecelakaan : .............................................................................................................
............................................................................................................
Tanggal dan jam Kecelakaan 17 06 2023
: tanggal : ............/............./.............(dd/mm/yyyy) jam : 15 30
……:......(hr: mn)
Waktu kejadian (khusus PMI) sebelum penempatan sesudah penempatan selama penempatan (negara:..............)
5. Uraian / Kronologis kejadian : Pekerja Hendak Berangkat Kerja, Ketika Ingin keluar dari gang rumah ada anak kecil menyebrang jalan dan pekerja

menghindari namun karna posisi jalan menanjak pekerja tidak bisa menahan motor dan terjatuh

Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan di lampiran tersendiri

6. Akibat yang diderita
7. Layanan Pertolongan Pertama
Transportasi pada pertolongan pertama
: V Cedera/ Luka, bagian tubuh : ….................................................................... (sebutkan)
: Meninggal Dunia
: Jenis Faskes : Jaringan PLKK, sebutkan ….........................................
Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas tidak kerjasama, sebutkan ….............................
Lain lain, sebutkan …....................................
: Laut Udara V Darat/sungai/danau, sebutkan …..........................

8. Persyaratan yang diperlukan :

V Fotokopi Kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan
V Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi WNI/ Paspor bagi WNA
Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi dan bukti pembayaran iuran terakhir (Khusus untuk Jasa Konstruksi)
Dokumen pendukung lain apabila diperlukan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalah benar dan bersedia memberikan informasi
perkembangan kondisi Peserta paling lama 14 (empat belas) hari kerja apabila BPJS Ketenagakerjaan meminta informasi dimaksud, Apabila data yang diberikan tidak
benar, saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Keterangan :
Laporan ini diperuntukkan : Kota/kab : Jakarta
- Lembar pertama : BPJS Ketenagakerjaan Tanggal : 19 Juni 2023
- Lembar kedua : Dinas Tenaga Kerja Setempat
- Lembar ketiga : Pusat Layanan Kecelakaan Kerja
- Lembar keempat : Perusahaan
*) Upah peserta adalah upah yang diterima Peserta pada saat terjadi KK / PAK ......................................................................(tanda tangan dan stempel perusahaan)
**) upah sebulan bagi borongan = upah rata-rata 3 bulan terakhir Nama : Ira Muliawati
***) lampirkan Laporan Polisi/kronologis kejadian diketahui 2 orang saksi Jabatan : HR Manager