AKADEMI KEPERAWATAN

HERMINA MANGGALA HUSADA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES KEPERAWATAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
Tanggal Praktek : ……………………………………………
Tempat Praktek : ……………………………………………
RENTANG PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1. Laporan Pendahuluan
2. Pengkajian
2.1. Kelengkapan pengkajian
2.2. Rumusan analisa data
3. Diagnosa Keperawatan
3.1. Rumusan diagnosa benar
4. Perencanaan
4.1. Ketepatan memprioritaskan masalah
4.2. Ketepatan merumuskan tujuan
4.3. Ketepatan menyusun rencana tindakan
4.4. Rencana tindakan operaional
4.5 Dokumentasi rencana tindakan
5. Implementasi
5.1. Tindakan sesuai prioritas masalah
5.2. Pendokumentasian prosedur tindakan
6. Evaluasi
6.1. Evaluasi hasil tindakan yang dilakukan
JUMLAH
Proses Nilai
Nilai : Jumlah Nilai Yang Didapat =
12

*Ket : 1 (Kurang), 2 (Cukup), 3 (Baik), 4 (Baik Sekali)

Jakarta, ……………………20..
Pembimbing

(…………………………..)
 AKADEMI KEPERAWATAN
HERMINA MANGGALA HUSADA
FORMAT PENILAIAN SIKAP
PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa : ……………………………………………
NIM/Tingkat : ……………………………………………
Tanggal Praktik : ……………………………………………
Tempat Praktik : ……………………………………………
RENTANG PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
Sikap Dalam Praktek
1. Disiplin datang dan pulang tepat waktu
2 Disiplin mengikuti pre dan post conference
3. Aktif pada saat pre dan post conference
4. Menunjukkan minat dan perhatian dengan tugas
5. Menunjukkan kreativitas dan inisiatif dalam melaksanakan
tugas
6. Menunjukkan ketelitian dalam melaksanakan tugas
7. Menjalin hubungan yang baik
7.1. Peserta didik dengan pasien
72.. Peserta didik dengan perawat
7.3. Peserta didik dengan pembimbing
8. Terampil dalam mengorganisir tugas
9. Terampil dalam menyusun laporan
10. Penampilan diri
10.1. Menggunakan atribut lengkap
10.2. Menggunakan pakaian rapih
10.3. Sopan dan santun dalam berkata dan bersikap

Catatan Khusus : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Nilai Akhir = (1x……….) + (2x……..) + (3x……………) + (4x…………)

=
*Ket : 1 (Kurang), 2 (Cukup), 3 (Baik), 4 (Baik Sekali)

Jakarta, ……………………20…
Pembimbing

(…………………………..)
 ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

NAMA :
NIM :
TANGGAL :

NO WAKTU KEGIATAN PARAF

JAKARTA, .....................20...

( )