SUPERVISI PROSES PENGUMPULAN D

BUL: JANUARI
TAN: 10 JANUARI 2023

Unsur Yang Di
No. Supervisi / Di Madina Firdaus Ar-rayan Raudah
Observasi
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

Penunjukan
1 pengumpul data √ √ √ √
indikator mutu

Pengumpul data
telah mendapatkan
2 pelatihan √ √ √ √
pengelolaan data
indikator mutu

Terdapat bukti
keikutsertaan
pengumpul data
3 √ √ √ √
pada pelatihan
pengelolaan data
indikator mutu

Penunjukan
4 validator data √ √ √ √
indikator mutu

Validator data telah

mendapatkan
5 pelatihan √ √ √ √
pengelolaan dan
indikator mutu
 Terdapat bukti
keikutsertaan
6 validator data pada √ √ √ √
pelatihan
pengelolaan data

Penunjukan
penanggung jawab
7 √ √ √ √
pengisian data
indikator mutu

Penanggungjawab
data telah
mendapatkan
8 √ √ √ √
pelatihan
pengelolaan data
PMKP

Terdapat bukti
keikutsertaan karu
9 pada pelatihan √ √ √ √
penggunaan aplikasi
data indikator mutu

Ketersediaan form
10 pengumpulan data √ √ √ √
indikator mutu

Kesesuaian form
11 pengumpulan data √ √ √ √
indikator mutu

Data yang direkap

sudah dilakukan
12 √ √ √ √
verifikasi oleh
verifikator.
 Pengumpulan data di
Komite PMKP
sesuai dengan waktu
13 yang ditentukan, √ √ √
yaitu sebelum
tanggal 5 pada bulan
berikutnya.

TANDA TANGAN
KANIT / PJ SHIFT

Supervisor,
Komite PMKP

Ririn Sabrina Sinaga

PROSES PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

Unit
Raudah Multazam Ar-rafah An-nisa VK PERINATOLOGI
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
PERINATOLOGI ICU IGD OK
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk KET

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
 SUPERVISI PROSES PENGUMPULAN DATA

BULA: FEBRUARI
TAN : 10 FEBRUARI 2023

Yang Di
Supervisi
No. Madina Firdaus Ar-rayan Raudah Multazam
/ Di
Observas Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
Penunjuk
an
pengump
1 √ √ √ √ √
ul data
indikator
mutu

Pengump
ul data
telah
mendapa
tkan
2 √ √ √ √ √
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Terdapat
bukti
keikutser
taan
pengump
ul data
3 √ √ √ √ √
pada
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Penunjuk
an
validator
4 √ √ √ √ √
data
indikator
mutu
tkan
5 pelatihan √ √ √ √ √
5 pelatihan √ √ √ √ √
pengelol

Terdapat
bukti
keikutser
taan
6 validator √ √ √ √ √
data pada
pelatihan
pengelol
aan data

Penunjuk
an
penangg
ung
7 jawab √ √ √ √ √
pengisian
data
indikator
mutu

Penangg
ungjawa
b data
telah
mendapa
8 √ √ √ √ √
tkan
pelatihan
pengelol
aan data
PMKP

Terdapat
bukti
keikutser
taan karu
pada
pelatihan
9 √ √ √ √ √
penggun
aan
aplikasi
data
indikator
mutu
 Ketersedi
aan form
pengump
10 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu

Kesesuai
an form
pengump
11 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu
sudah
dilakuka
12 √ √ √ √ √
n
verifikasi

Pengump
ulan data
di
Komite
PMKP
sesuai
dengan
waktu
13 yang √ √ √ √
ditentuka
n, yaitu
sebelum
tanggal 5
pada
bulan
berikutny
a.

TANGAN
KANIT / PJ

Supervisor,
Komite PMKP

Ririn Sabrina Sinaga

GUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

Unit
Multazam Ar-rafah An-nisa VK PERINATOLOGI ICU
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
ICU IGD OK
Tdk Ya Tdk Ya Tdk KET

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √
 SUPERVISI PROSES PENGUMPULAN DATA

BULA: MARET
TAN : 10 MARET 2023

Yang Di
Supervisi
No. Madina Firdaus Ar-rayan Raudah Multazam
/ Di
Observas Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
Penunjuk
an
pengump
1 √ √ √ √ √
ul data
indikator
mutu

Pengump
ul data
telah
mendapa
tkan
2 √ √ √ √ √
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Terdapat
bukti
keikutser
taan
pengump
ul data
3 √ √ √ √ √
pada
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Penunjuk
an
validator
4 √ √ √ √ √
data
indikator
mutu
tkan
5 pelatihan √ √ √ √ √
5 pelatihan √ √ √ √ √
pengelol

Terdapat
bukti
keikutser
taan
6 validator √ √ √ √ √
data pada
pelatihan
pengelol
aan data

Penunjuk
an
penangg
ung
7 jawab √ √ √ √ √
pengisian
data
indikator
mutu

Penangg
ungjawa
b data
telah
mendapa
8 √ √ √ √ √
tkan
pelatihan
pengelol
aan data
PMKP

Terdapat
bukti
keikutser
taan karu
pada
pelatihan
9 √ √ √ √ √
penggun
aan
aplikasi
data
indikator
mutu
 Ketersedi
aan form
pengump
10 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu

Kesesuai
an form
pengump
11 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu
sudah
dilakuka
12 √ √ √ √ √
n
verifikasi

Pengump
ulan data
di
Komite
PMKP
sesuai
dengan
waktu
13 yang √ √ √ √
ditentuka
n, yaitu
sebelum
tanggal 5
pada
bulan
berikutny
a.

TANGAN
KANIT / PJ

Supervisor,
Komite PMKP

Ririn Sabrina Sinaga

GUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

Unit
Multazam Ar-rafah An-nisa VK PERINATOLOGI ICU
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
ICU IGD OK
Tdk Ya Tdk Ya Tdk KET

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √
 SUPERVISI PROSES PENGUMPULAN DATA

BULA: APRIL
TAN : 10 APRIL 2023

Yang Di
Supervisi
No. Madina Firdaus Ar-rayan Raudah Multazam
/ Di
Observas Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
Penunjuk
an
pengump
1 √ √ √ √ √
ul data
indikator
mutu

Pengump
ul data
telah
mendapa
tkan
2 √ √ √ √ √
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Terdapat
bukti
keikutser
taan
pengump
ul data
3 √ √ √ √ √
pada
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Penunjuk
an
validator
4 √ √ √ √ √
data
indikator
mutu
tkan
5 pelatihan √ √ √ √ √
5 pelatihan √ √ √ √ √
pengelol

Terdapat
bukti
keikutser
taan
6 validator √ √ √ √ √
data pada
pelatihan
pengelol
aan data

Penunjuk
an
penangg
ung
7 jawab √ √ √ √ √
pengisian
data
indikator
mutu

Penangg
ungjawa
b data
telah
mendapa
8 √ √ √ √ √
tkan
pelatihan
pengelol
aan data
PMKP

Terdapat
bukti
keikutser
taan karu
pada
pelatihan
9 √ √ √ √ √
penggun
aan
aplikasi
data
indikator
mutu
 Ketersedi
aan form
pengump
10 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu

Kesesuai
an form
pengump
11 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu
sudah
dilakuka
12 √ √ √ √ √
n
verifikasi

Pengump
ulan data
di
Komite
PMKP
sesuai
dengan
waktu
13 yang √ √ √ √
ditentuka
n, yaitu
sebelum
tanggal 5
pada
bulan
berikutny
a.

TANGAN
KANIT / PJ

Supervisor,
Komite PMKP

Ririn Sabrina Sinaga

GUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

Unit
Multazam Ar-rafah An-nisa VK PERINATOLOGI ICU
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
ICU IGD OK
Tdk Ya Tdk Ya Tdk KET

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √
 SUPERVISI PROSES PENGUMPULAN DATA

BULA: MEI
TAN : 10 MEI 2023

Yang Di
Supervisi
No. Madina Firdaus Ar-rayan Raudah Multazam
/ Di
Observas Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
Penunjuk
an
pengump
1 √ √ √ √ √
ul data
indikator
mutu

Pengump
ul data
telah
mendapa
tkan
2 √ √ √ √ √
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Terdapat
bukti
keikutser
taan
pengump
ul data
3 √ √ √ √ √
pada
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Penunjuk
an
validator
4 √ √ √ √ √
data
indikator
mutu
tkan
5 pelatihan √ √ √ √ √
5 pelatihan √ √ √ √ √
pengelol

Terdapat
bukti
keikutser
taan
6 validator √ √ √ √ √
data pada
pelatihan
pengelol
aan data

Penunjuk
an
penangg
ung
7 jawab √ √ √ √ √
pengisian
data
indikator
mutu

Penangg
ungjawa
b data
telah
mendapa
8 √ √ √ √ √
tkan
pelatihan
pengelol
aan data
PMKP

Terdapat
bukti
keikutser
taan karu
pada
pelatihan
9 √ √ √ √ √
penggun
aan
aplikasi
data
indikator
mutu
 Ketersedi
aan form
pengump
10 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu

Kesesuai
an form
pengump
11 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu
sudah
dilakuka
12 √ √ √ √ √
n
verifikasi

Pengump
ulan data
di
Komite
PMKP
sesuai
dengan
waktu
13 yang √ √ √ √
ditentuka
n, yaitu
sebelum
tanggal 5
pada
bulan
berikutny
a.

TANGAN
KANIT / PJ

Supervisor,
Komite PMKP

Ririn Sabrina Sinaga

GUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

Unit
Multazam Ar-rafah An-nisa VK PERINATOLOGI ICU
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
ICU IGD OK
Tdk Ya Tdk Ya Tdk KET

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √
 SUPERVISI PROSES PENGUMPULAN DATA

BULA: JUNI
TAN : 10 JUNI 2023

Yang Di
Supervisi
No. Madina Firdaus Ar-rayan Raudah Multazam
/ Di
Observas Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
Penunjuk
an
pengump
1 √ √ √ √ √
ul data
indikator
mutu

Pengump
ul data
telah
mendapa
tkan
2 √ √ √ √ √
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Terdapat
bukti
keikutser
taan
pengump
ul data
3 √ √ √ √ √
pada
pelatihan
pengelol
aan data
indikator
mutu

Penunjuk
an
validator
4 √ √ √ √ √
data
indikator
mutu
tkan
5 pelatihan √ √ √ √ √
5 pelatihan √ √ √ √ √
pengelol

Terdapat
bukti
keikutser
taan
6 validator √ √ √ √ √
data pada
pelatihan
pengelol
aan data

Penunjuk
an
penangg
ung
7 jawab √ √ √ √ √
pengisian
data
indikator
mutu

Penangg
ungjawa
b data
telah
mendapa
8 √ √ √ √ √
tkan
pelatihan
pengelol
aan data
PMKP

Terdapat
bukti
keikutser
taan karu
pada
pelatihan
9 √ √ √ √ √
penggun
aan
aplikasi
data
indikator
mutu
 Ketersedi
aan form
pengump
10 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu

Kesesuai
an form
pengump
11 √ √ √ √ √
ulan data
indikator
mutu
sudah
dilakuka
12 √ √ √ √ √
n
verifikasi

Pengump
ulan data
di
Komite
PMKP
sesuai
dengan
waktu
13 yang √ √ √ √
ditentuka
n, yaitu
sebelum
tanggal 5
pada
bulan
berikutny
a.

TANGAN
KANIT / PJ

Supervisor,
Komite PMKP

Ririn Sabrina Sinaga

GUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

Unit
Multazam Ar-rafah An-nisa VK PERINATOLOGI ICU
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √
ICU IGD OK
Tdk Ya Tdk Ya Tdk KET

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √