FORMULIR EVALUASI LAB RUJUKAN

NAMA LAB RUJUKAN :KEDUNGDORO

TAHUN : Maret 2023

KUALITAS KETEPATAN
PELAYANAN HARGA
No TANGGAL HASIL JANJI HASIL

NILAI NILAI NILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nilai Total
Nilai rata-
rata dlm 1
tahun

NILAI NILAI X
NO. URAIAN BOBOT
RATA-RATA BOBOT

1 KUALITAS HASIL 3

2 KETEPATAN JANJI HASIL 2

3 PELAYANAN 2
4 HARGA JUAL 1
TOTAL NILAI

KESIMPULAN :
a) KERJA SAMA DILANJUTKAN
b) KERJA SAMA TIDAK DILANJUTKAN
 FORMULIR EVALUASI LAB RUJUKAN

NAMA LAB RUJUKAN :KEDUNGDORO

TAHUN : Maret 2023

KUALITAS KETEPATAN
PELAYANAN HARGA
No TANGGAL HASIL JANJI HASIL

NILAI NILAI NILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nilai Total
Nilai rata-
rata dlm 1
tahun

NILAI NILAI X
NO. URAIAN BOBOT
RATA-RATA BOBOT

1 KUALITAS HASIL 3

2 KETEPATAN JANJI HASIL 2

3 PELAYANAN 2
4 HARGA JUAL 1
TOTAL NILAI

KESIMPULAN :
a) KERJA SAMA DILANJUTKAN
b) KERJA SAMA TIDAK DILANJUTKAN
 FORMULIR EVALUASI LAB RUJUKAN

NAMA LAB RUJUKAN :KEDUNGDORO

TAHUN : April 2023

KUALITAS KETEPATAN
PELAYANAN HARGA
No TANGGAL HASIL JANJI HASIL

NILAI NILAI NILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nilai Total
Nilai rata-
rata dlm 1
tahun

NILAI NILAI X
NO. URAIAN BOBOT
RATA-RATA BOBOT

1 KUALITAS HASIL 3

2 KETEPATAN JANJI HASIL 2

3 PELAYANAN 2
4 HARGA JUAL 1
TOTAL NILAI

KESIMPULAN :
a) KERJA SAMA DILANJUTKAN
b) KERJA SAMA TIDAK DILANJUTKAN
 FORMULIR EVALUASI LAB RUJUKAN

NAMA LAB RUJUKAN :KEDUNGDORO

TAHUN : Mei 2023

KUALITAS KETEPATAN
PELAYANAN HARGA
No TANGGAL HASIL JANJI HASIL

NILAI NILAI NILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nilai Total
Nilai rata-
rata dlm 1
tahun

NILAI NILAI X
NO. URAIAN BOBOT
RATA-RATA BOBOT

1 KUALITAS HASIL 3

2 KETEPATAN JANJI HASIL 2

3 PELAYANAN 2
4 HARGA JUAL 1
TOTAL NILAI

KESIMPULAN :
a) KERJA SAMA DILANJUTKAN
b) KERJA SAMA TIDAK DILANJUTKAN
 FORMULIR EVALUASI LAB RUJUKAN

NAMA LAB RUJUKAN :KEDUNGDORO

TAHUN : Juni 2023

KUALITAS KETEPATAN
PELAYANAN HARGA
No TANGGAL HASIL JANJI HASIL

NILAI NILAI NILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nilai Total
Nilai rata-
rata dlm 1
tahun

NILAI NILAI X
NO. URAIAN BOBOT
RATA-RATA BOBOT

1 KUALITAS HASIL 3

2 KETEPATAN JANJI HASIL 2

3 PELAYANAN 2
4 HARGA JUAL 1
TOTAL NILAI

KESIMPULAN :
a) KERJA SAMA DILANJUTKAN
b) KERJA SAMA TIDAK DILANJUTKAN