PEMERINTAH KOTA KENDARI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KENDARI

Jl. Z. A. Sugianto No. 39 Kendari, Sulawesi Tenggara
Email : rsudabunawaskdi@yahoo.co.id

Nama Ruangan :

FORMAT PENILAIAN KEBERSIHAN DAN KEINDAHAN RUANGAN

No. Aspek Indikator Indikator Evaluasi Skor Skor Catatan

Perolehan
1 AREA KANTOR a. Fisik Bangunan a.
b. Sampah dan
gulma
2. ASPEK a. Tidak ada b. Terpenuhi 5 5
KEBERSIHAN sampah atau indikator
kotoran di lantai c. Terpenuhi 3 3
luar atau dalam indikator
ruangan d. Terpenuhi 1 1
b. Tersedia tempat indikator
sampah didalam
ruangan
c. Tidak ada debu
dan sarang laba-
laba
d. Kebersihan
sarana dan
prasarana
ruangan
e. Kebersihan
kamar mandi
3. ASPEK a. Identitas a. Terpenuhi 5 5
KEINDAHAN ruangan indikator
b. Barang dan b. Terpenuhi 3 3
berkas tersusun indikator
rapi c. Terpenuhi 1 1
c. Ruangan tertata indikator
dengan rapi
d. Daftar Inventaris
Ruangan
e. Struktur
Ruangan
4. DRAINASE
5. PEMILAHAN ADA/TIDAK ADA = 5
SAMPAH TIDAK = 0
6. PERILAKU a. Sarana Cuci
HIDUP BERSIH Tangan
SEHAT (PHBS) b. Area
Tempat
 Merokok
7. SEMARAK HUT
RI 74
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KENDARI
Jl. Z. A. Sugianto No. 39 Kendari, Sulawesi Tenggara
Email : rsudabunawaskdi@yahoo.co.id

Nama Pegawai :

Ruangan :

FORMAT PENILAIAN PEGAWAI TELADAN

 KATEGORI UMUM
NO JENIS SANGAT KURANG TIDAK
BAIK SEDANG
. PENILAIAN BAIK BAIK BAIK
Loyalitas
1.
Masa Kerja
2.
(Min 2 Tahun)
Sehat Jasmani
3.
& Rohani
Memiliki
4.
Integritas
Total

BOBOT PENILAIAN :
NILAI 5 : SANGAT BAIK
NILAI 4 : BAIK
NILAI 3 : SEDANG
NILAI 2 : KURANG BAIK
NILAI 1 : TIDAK BAIK

 KATEGORI KHUSUS
1. DISIPLIN
SANGAT KURANG TIDAK
NO. JENIS PENILAIAN BAIK SEDANG
BAIK BAIK BAIK
1 Mengikuti Apel
Menggunakan Atribut
2
Pakaian Dinas
3 Tepat Waktu Kerja
4 Taat Peraturan
 Total

BOBOT PENILAIAN :
NILAI 5 : SANGAT BAIK
NILAI 4 : BAIK
NILAI 3 : SEDANG
NILAI 2 : KURANG BAIK
NILAI 1 : TIDAK BAIK

2. KINERJA
NO. JENIS SANGAT BAIK SEDANG KURANG TIDAK
PENILAIAN BAIK BAIK BAIK
1 Pemahaman
Atas Tupoksi
2 Inovasi
3
Kecepatan Kerja

4 Keakuratan
Kerja
5
Kerjasama

Total

BOBOT PENILAIAN :
NILAI 5 : SANGAT BAIK
NILAI 4 : BAIK
NILAI 3 : SEDANG
NILAI 2 : KURANG BAIK
NILAI 1 : TIDAK BAIK

PEMERINTAH KOTA KENDARI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KENDARI
Jl. Z. A. Sugianto No. 39 Kendari, Sulawesi Tenggara
Email : rsudabunawaskdi@yahoo.co.id
 Nama Ruangan :

Topik :

Format Penilain Video

No. Aspek Indikator Indikator Skor Skor

Evaluasi Perolehan
1. Penyajian a. Kesesuaian a. Terpenuhi 5 5
dengan topik indikator
b. Penggunaan b. Terpenuhi 3
waktu penyajian indikator
secara efektif c. Terpenuhi 1
c. Penyajian indikator
materi
dilakukan
secara teratur
dan berurutan
d. Penampilan
penyajian
e. Artikulasi
penyajian
2. Komunikasi a. Penyaji a. Terpenuhi 3 5
berbicara indikator
dengan jelas dan b. Terpenuhi 2 3
lancar indikator
b. Penyajian c. Terpenuhi 1 1
menarik dan indikator
memotivasi
c. Menguasai
materi atau
bahan topik
yang disajikan