RM 3

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) RAWAT INAP

Tgl/Jam Profesi Catatan Kemajuan Rencana Tindakan & Paraf

( Subyektif, Objektif, Assesment ) Terapi
(Plan)
 RM 4

REKONSILIASI OBAT

Tgl A. Daftar obat yang Keparahan reaksi alergi ()

menyebabkan alergi
Tidak
Berat Sedang Ringan Tahu Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Alasan/ Indikasi Dilanjutkan pada saat Dilanjutkan pada
Obat-obatan Waktu Pemberian
No Dosis Obat rawat inap ? saat pulang ?
Ya Ya Tidak
Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal ………………….
C. Daftar obat yang dibawa olehpasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : Jam :
Pasien / Keluarga Nama : Tanda Tangan :
Petugas Nama : Tanda Tangan :
Tanda tangan pada saat pasien pulang
Tgl. : Jam :
Pasien / Keluarga Nama : Tanda Tangan :
Petugas Nama : Tanda Tangan :
 RM 5

LEMBAR PEMANTAUAN
Tanggal
P N S T P S M P S M P S M

45 140 142 200

40 130 141 180

35 120 140 160

30 110 139 140

25 100 138 120

20 90 137 100

15 80 36 80

10 70 135 60
Nama Obat Dosis Keterangan : Pernapasan (P), Nadi (N), Suhu (S), Tekanan Darah (T)
dan Cara Pemberian JAM / PARAF
Obat Injeksi P S S M P S S M P S S M

Obat Injeksi
Obat Oral P S S M P S S M P S S M

Cairan Infus Nama Cairan

Tetes/Menit

RM 6

Nama Dokter : ...........................................................................................................................

Nama Perawat : ...........................................................................................................................
Cara Pasien Pulang : 1. Berobat Jalan 2. Meninggal 2. Pulang Paksa 4. Lari
Penyakit Pasien waktu pulang : 1. Sembuh 2. Membaik 2. Tetap 4. Memburuk

PENGGUNAAN OBAT DAN BHP

HARGA
NO TGL OBAT SUNTIK OBAT ORAL JUMLAH TOTAL PARAF
SATUAN
 RESUME MEDIS
Diagnosa Masuk : Diagnosa Akhir :

Alasan Masuk :

Riwayat alergi :
Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Obat yang diberikan selama perawatan : Obat yang dibawa pulang :

Kondisi waktu keluar :

1. Sembuh 2. Pulang Atas Permintaan Pasien 3. Meninggal 4. Rujuk ………………..

Pekuncen, …………………….

Dokter

……………………