NAMA TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR KET

IBU BAPAK BAYI IBU

1 2 3 4 5 6 7 8
1
NO

2
NAMA BALITA/BAYI

3
TANGGAL,BULAN,TAHUN LAHIR

4
L/P
5

AYAH
NAMA

IBU
7

KELOMPOK DASAWISMA
8

JANUARI
9

FEBRUARI
10

MARET
11

APRIL
12

MEI
13

JUNI
14

JULI
HASIL PENIMBANGAN

15

AGUSTUS
16

SEPTEMBER
17

OKTOBER
18

NOVEMBER
19

DESEMBER
20

E1
21

E2
22

E3
23

E4
PEMBERIAN ASI

E5
24 25

E6
bl
26

VITAMIN A
bl
27
YANG
DIBERIKAN
PELAYANAN

bl
28

ORALIT
bl
29

HB (HB NOL)
bl
30

BCG
I
31
II
32

POLIO
III
33
IV
34
I
35
PEMBERIAN IMUNISASI

II
36

DPT/HB
III
37
bl
38

CAMPAK
39

TANGGAL BAYI DAN BALITA MENINGGAL

40

CATATAN
1
2
NAMA BALITA/BAYI

3
TANGGAL,BULAN,TAHUN LAHIR

4
L/P
5

AYAH
NAMA

IBU
7

KELOMPOK DASAWISMA
8

JANUARI
9

FEBRUARI
10

MARET
11

APRIL
12

MEI
13

JUNI
14

JULI
HASIL PENIMBANGAN

15

AGUSTUS
16

SEPTEMBER
17

OKTOBER
18

NOVEMBER
19

DESEMBER
20

E1
21

E2
22

E3
23

E4
PEMBERIAN ASI

E5
24 25

E6
bl
26

VITAMIN A
bl
27
YANG
DIBERIKAN
PELAYANAN

bl
28

ORALIT
bl
29

HB (HB NOL)
bl
30

BCG
I
31
II
32

POLIO
III
33
IV
34
I
35
PEMBERIAN IMUNISASI

II
36

DPT/HB
III
37
bl
38

CAMPAK
39

TANGGAL BAYI DAN BALITA MENINGGAL

40

CATATAN
1
NO

2
NAMA BALITA/BAYI

3
TANGGAL,BULAN,TAHUN LAHIR

4
L/P

AYAH
NAMA

IBU
7

KELOMPOK DASAWISMA
8

JANUARI
9

FEBRUARI

MARET
10

APRIL
11

MEI
12

JUNI
13

JULI
14
HASIL PENIMBANGAN

AGUSTUS
15

SEPTEMBER
16

OKTOBER
17

NOVEMBER
18

DESEMBER
19

E1

E2

E3

E4
PEMBERIAN ASI

E5

E6
bl

VITAMIN A
bl
YANG
DIBERIKAN
PELAYANAN

bl

ORALIT
bl

HB (HB NOL)
bl

BCG
I
II

POLIO
III
IV
I
PEMBERIAN IMUNISASI

II

DPT/HB
III
bl

CAMPAK
TANGGAL BAYI DAN BALITA MENINGGAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

CATATAN
40
1
NO

2
NAMA BALITA/BAYI

3
TANGGAL,BULAN,TAHUN LAHIR

4
BB(KG)

5 AYAH
NAMA

IBU
7

KELOMPOK DASAWISMA
8

JANUARI
9

FEBRUARI
10

MARET
11

APRIL
12

MEI
13

JUNI
14

JULI
HASIL PENIMBANGAN

15

AGUSTUS
16

SEPTEMBER
17

OKTOBER
18

NOVEMBER
19

DESEMBER
20

E1
21

E2
22

E3
23

E4
PEMBERIAN ASI

E5
24 25

E6
bl
26

VITAMIN A
bl
27
YANG
DIBERIKAN
PELAYANAN

bl
28

ORALIT
bl
29

HB (HB NOL)
bl
30

BCG
I
31
II
32

POLIO
III
33
IV
34
I
35
PEMBERIAN IMUNISASI

II
36

DPT/HB
III
37
bl
38

CAMPAK
39

TANGGAL BAYI DAN BALITA MENINGGAL

40

CATATAN
1
NO

2
NAMA WUS DAN PUS

UMUR
4

NAMA SUAMI
5

TAHAPAN KS
6

KELOMPOK DASAWISMA
7

YANG HIDUP
8

MENINGGAL PADA UMUR

JUMLAH ANAK

PENGUKURAN LILA <=ATAU>23,5 cm

I
10

II
11

III
12

IV
13
PEMBERIAN IMUNISASI TT

V
14

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

15

TANGGAL/BULAN
16

JENIS KONTRASEPSI
17
PENGGANTIAN
1
NO

2
NAMA WUS DAN PUS

UMUR
4

NAMA SUAMI
5

TAHAPAN KS
6

KELOMPOK DASAWISMA
7

YANG HIDUP
8

MENINGGAL PADA UMUR

JUMLAH ANAK

PENGUKURAN LILA <=ATAU>23,5 cm

I
10

II
11

III
12

IV
13
PEMBERIAN IMUNISASI TT

V
14

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

15

TANGGAL/BULAN
16

JENIS KONTRASEPSI
17
PENGGANTIAN
1
NO

2
NAMA WUS DAN PUS

3
UMUR
4

NAMA SUAMI
5

TAHAPAN KS
6

KELOMPOK DASAWISMA
7

YANG HIDUP
8

MENINGGAL PADA UMUR

JUMLAH ANAK

PENGUKURAN LILA <=ATAU>23,5 cm

I
10

II
11

III
12

IV
13
PEMBERIAN IMUNISASI TT

V
14

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

15

TANGGAL/BULAN
16

JENIS KONTRASEPSI
17
PENGGANTIAN
1
NO

2
NAMA WUS DAN PUS

3
UMUR
4

NAMA SUAMI
5

TAHAPAN KS
6

KELOMPOK DASAWISMA
7

YANG HIDUP
8

MENINGGAL PADA UMUR

JUMLAH ANAK

PENGUKURAN LILA <=ATAU>23,5 cm

I
10

II
11

III
12

IV
13
PEMBERIAN IMUNISASI TT

V
14

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

15

TANGGAL/BULAN
16

JENIS KONTRASEPSI
17
PENGGANTIAN
1
NO

2
NAMA WUS DAN PUS

3
UMUR

NAMA SUAMI
5

TAHAPAN KS
6

KELOMPOK DASAWISMA
7

YANG HIDUP
8

MENINGGAL PADA UMUR

JUMLAH ANAK

PENGUKURAN LILA <=ATAU>23,5 cm

I
10

II
11

III
12

IV
13
PEMBERIAN IMUNISASI TT

V
14

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

15

TANGGAL/BULAN
16

JENIS KONTRASEPSI
17
PENGGANTIAN
1
NO

2
3 NAMA IBU

UMUR
ALAMAT KELOMPOK
4

DASAWISMA
5

TANGGAL
6

UMUR KEHAMILAN
PENDAFTARAN

HAMIL KE
8

LILA
9

PMT PEMULIHAN
10

JANUARI
11

FEBRUARI
12

MARET
13

APRIL
14

MEI
15

JUNI
16

JULI
17

AGUSTUS
HASIL PENIMBANGAN

18

SEPTEMBER
19

OKTOBER
20

NOVEMBER
21

DESEMBER
I

22
II

23
BKS
DARAH

II
TABEL TAMBAHAN

24
I

25
II

26
III

27
IMUNISASI TT

IV

28
V

29
30

VITAMIN A
31

CATATAN
TAHUN :

JUMLAH KEMATIAN JUMLAH PETUGAS HADIR

IBU JUMLAH BAYI
BAYI IBU HAMIL KADER MEDIS
NO BULAN 0-12 BALITA WUS KET
1-5 THUN MELAHIRKAN PKK PLKB DAN
BULAN
PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR WAFAT
NIFAS POSYANDU PARAMEDIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
NO
TAHUN

2
BULAN
:

3
JUMLAH
IBU HAMIL

JUMLAH YANG

4
MEMERIKSAKAN DIRI

JUMLAH YANG

5
MENAPAT FE
6
JUMLAH YANG MENYUSUI

JUMLAJ IBU NIFAS YANG MENDAPAT

7

VITAMIN A
8

KONDOM
9

PIL
JUMLAH PESERTA
YANG MENDAPAT

SUNTIK
10
PELAYANAN ULANG

JUMLAH BALITA SASARAN

11

POSYANDU (S)

YANG MEMILIKI KMS/BUKU

12

KIA (K)

YANG DITIMBANG (D)

13
(JUMLAH)

YANG NAIK (N)

14
PENIMBANGAN BAYIDAN BALITA

YANG BGM
15

YANG MENDAPAT KAPSUL

16

VITAMIN A

YANG MENDAPAT PMT

17
DAN BALITA

PENYULUHAN
JUMLAH BAYI

HB 0 (HB NOL)
18

BCG
19

I
20

II
21
POLIO

III
22

IV
23

V
24
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

VI
25

VII
26

CAMPAK
27

I
28

II
29

III
30

IV
31
DAPAT IMUNISASI TT

V
JUMLAH WUS DAN BUMIL YANG

32

JML BALITA
33
DIARE

JUMLAH YANG MENDAPAT

34
MENDERITA

ORALIT
BALITA YANG

KETERANGAN
35