Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
BAB I
DEFENISI
A. Latar Belakang
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan
secara sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara
jelas, lengkap dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan
dan sebagai jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana
komunikasi kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan
pasien serta kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian.
B. Tujuan
Menyamakan persepsi dalam penulisan/pendokumentasian status pasien
pada rekam medis rawat jalan dan IGD.
Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status
kesehatan pasien dan tindakan yang telah dilakukan di rawat jalan dan IGD.
2
BAB II
RUANG LINGKUP
1 Rekam Medis
2 Ruang Instalasi Gawat Darurat
3 Ruang Rawat Inap Dahlia
4 Ruang Rawat Inap Edelwis
5 Ruang Rawat Inap Celosia
3
BAB III
TATA LAKSANA
1. Pelaksanaan
1. Form 02IGD….. /IRM-00
Merupakan pengkajian awal medis gawat darurat:
a. Data awal keperawatan:
Pada kolom identitas diisi Nama, tgl lahir, jenis kelamin, No.RM Tgl
dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan
umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 31
Desember.
Pada kolom tanggal : tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik.
Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang (√) jika rujukan diisi
asal rujukan dan nama instansi pengirimnya.
Pada pemeriksaan tanda vital diisi hasil pemeriksaan TD, Respirasi,
Nadi, Suhu, BB, TB.
Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri diisi
dengan VAS, jenisnya akut atau kronis.
Kolom keluhan utama : keluhan utama kunjungan poliklinik.
Kolom psikososial, kebutuhan pengajaran dan komunikasi, nutrisi diisi
dengan mencentang pilihan yang disediakan pada sub item masing-
masing area pengkajian, tanda atau bila sub item pengkajian yang
dimaksud memerlukan penjelasan tambahan.
Ditandatangani dan diisi nama perawat yang melakukan pengkajian.
b. Data awal kebidanan:
Pada kolom identitas diisi nama, tgl lahir, jenis kelamin, No.RM.
Pada kolom tanggal : tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik.
Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang (√) jika rujukan diisi
asal rujukan dan nama instansi pengirimnya
Pada pemeriksaan tanda vital diisi hasil pemeriksaan TD, Respirasi,
Nadi, Suhu, BB, TB.
Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri diisi
dengan VAS, jenisnya akut atau kronis.
4
2. Form 02 IGD/IRM-00
Form asuhan keperawatan gawat darurat
Adalah format data observasi pasien saat mendapat tindakan kegawat
daruratan di IGD:
a. Pada kolom identitas diberi Nama, Tgl lahir-jenis kelamin, No.RM,
Tanggal IGD Tgl/bln/tahun, Waktu, Perawat Pengkaji Tgl dan atau
tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur
dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 31
Desember.
b. Kolom data dasar meliputi: Keluhan utama; alasan masuk IGD,
riwayat penyakit dahulu, dan riwayat alergi.
c. Pada kolom primary survey diisi pengkajian A B C D dengan
mencentang, tanda atau apabila data sub item pengkajian
5
3. Form 106/IRM-00
Form asuhan keperawatan gawat darurat neonatus
Adalah format data observasi pasien saat mendapat tindakan
kegawatdaruratan neonatus di IGD:
a. Pada kolom identitas diberi Nama, Tgl lahir-jenis kelamin,
No.RM, Tanggal IGD: Tgl/bln/tahun, Waktu, Perawat Pengkaji,
Asal pasien dipilih dengan mencentang (√) apakah tidak dengan
rujukan (datang sendiri), rujukan: diisi asal rujukan; dan diagnosis
medisnya.
Tgl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan
perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap
tanggal 31 Desember.
b. Kolom data dasar meliputi Keluhan utama: alasan masuk IGD,
riwayat penyakit dahulu, dan riwayat alergi
c. Pada kolom primary survey diisi pengkajian A B C D dengan
mencentang, tanda ........ atau —— apabila data sub item pengkajian
memerlukan penjelasan, untuk reflek pupuil diisi tanda + atau —
d. Pada secondary survey meliputi tanda — tanda vital neonatus,
pemeriksaan fisik neonatus dan nwayat kelahiran neonatus.
Pengkajian secondary diisi dengan mencentang, tanda ........ atau
—— diisi apabila terdapat data tambahan/data memerlukan
7
5. Form 147/IRM-00
Form kunjungan poliklinik
a. Pada Kolom Identitas diisi; Nama, Tgl lahir-jenis kelamin, No.RM.
b. Kolom tanggal /jam diisi sesuai kedatangan ke poliklinik.
c. Kolom nama poliklinik yang dikunjungi.
d. Catatan SOAP:
Perawat/bidan menulis pada tepi lebih dalam setelah garis putus-
putus:
S : Data Subjektif : keluhan secara verbal oleh pasien, maupun
sumber data lainnya contoh;keluarga
O : Data Objektif meliputi : Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
kebidanan, hasil kesenjangan data penunjang : radiologi, USG,
CT Scan, laboratoriurn, EKG, EEG, Patologi klinik.
A : Masalah keperawatan (diagnosa keperawatan NANDA),
Masalah Kebidanan (Nomenclatur kebidanan).
P : Plan (perencanaan) sesuai NIC, Kebidanan (penatalaksanaan)
sesuai intervensi –Plan do.
10
B. Pelaksanaan
1. Form: 0l/IRM-
00
Ringkasan pasien masuk dan keluar yang diisi dengan huruf cetak:
a. No. Pasien Up: diisi urutan pasien sesuai dengan
penomoran dan urutan register ruangan.
b. Dipindahkan ke Ruang: dan IGD MRS ruang …..
Pindahan dan ruang : apabila terjadi perpindahan dan ruang awal MRS
c. Meninggal tgl : tgl/bln/thn lambang +
d. Imunisasi yang pernah didapat lingkari pilihan yang disediakan.
e. Imunisasi yang diperoleh selamaa perawatan : tulis nama imunisasi.
f. Pengobatan Radioterapi: tulis besar radiasi yang
diperoleh dan serinya.
g. Transfusi darah: produk darah yang pernah dipakai,
golongan darah pasien.
h. Keadaan keluar : lingkari pilihan yang tersedia, cara keluar
lingkari pilihan yang tersedia.
11
2. Form: 02
IGD/IRM-00 diisi oleh tim dokter sesuai dengan SMF.
Merupakan pengkajian awal medik rawat jalan dan rawat inap:
a. Kolom identitas: Nama, tgl lahir, jenis kelamin, No.
RM sesuai dengan hasil pengkajian, bila tgl lahir tidak diketahui perkiraan
umur dihitung dengan mengurangi tahun dan pengkajian dianggap tgl 31
Desember.
b. Pada kolom ruangan/poliklinik sesuai dengan kunjungan
pasien saat itu.
c. Bila pasien Rujukan beri tanda rumput pada kolom ya dan
tulis institusi yang merujuk dan diagnose rujukan.
d. Riwayat allergi tulis nama obat dan gejala yg muncul.
e. Pengkajian nyeri, bila ya, tulis lokasi nyeri dan angka dan
hasil pengkajian.
f. Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan
pasien saat datang di Poliklinik/Ruangan.
g. Keluhan tambahan adalah keluhan selain keluhan utama.
h. Riwayat penyakit beri tanda rumput pada penyakit yang
didapat dan pengkajian.
i. Riwayat pengobatan isi nama obat dan dosis.
j. Riwayat penyakit keluarga dan social beri, tanda rumput.
k. Tanda tanda vital dan pemeriksaan fisik member tanda
rumput dan lokasi pemeriksaan thorak.
l. Hasil pemeriksaan penunjang ditulis hasilnya.
m. Kasus Neurolog hasil pemeriksaan; beri tanda rumput
pada kolom.
n. SMF THT tulis hasil pemeriksaan yang didapat di kolom
titik titik.
o. Pada SMF Anak: Imunisasi beri tanda rumput pada
imunisasi yg pernah didapat, pertolongan persalinan dan pada BB. BB
12
dan panjang badan saat lahir, Riwayat Nutrisi; beri angka pada titik titik
dan hasil pengkajian.
p. Rencana yang akan dilakukan dokter.
q. Dokter DPJP menanda tangam pada kolom yang ada.
3. Form : 03/IRM-
0l
a. Pada kolom identitas diisi : Nama, Tgl lahir-Jenis Kelamin
Lingkan LIP, No RM; Ruangan..., Lembar ke: 1,2.. .dst
Tgl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan
umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 31
Desember.
b. Tanggal pencatatan perkembangan:
Perawat/bidan, ahli gizi, farmasi dan tenaga kesehatan lainnya menulis
pada tepi untuk tenaga kesehatan lainnya. Untuk dokter dimulai pada tepi
urituk dokter.
Catatan perkembangan meliputi data:
S : Data Subjektif : Keluhan secara verbal oleh pasien, maupun sumber
data lainnya contoh; keluarga
O : Data Objektif meliputi : Pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan,
hasil kesenjangan data penunjang : radiologi, USG, CT Scan,
laboratorium, EKG, EEG, Patologi Klinik.
A : Untuk dokter diisi assesment pasien:
Masalah keperawatan (diagnosa keperawatan NANDA), Masalah
Kebidanan (Nomenclatur kebidanan)
P : Plan (perencanaan) sesuai NTC, Kebidanan (penatalaksanaan)
sesuai intervensi –Plan do.
Catatan:
- Untuk perawat: Bila dalam satu siklus sift masalah belum teratasi dan
terjadi kolaboratif/delegatif secara reguler tidak perlu membuat S 0 A P
setiap perlakukan cukup menulis muatan laporan, tindakan kolaboratif
dan hasil tindakan delegatif dan pemantauannya.
13
4. Form : 03A/RM-
01
Penempelan lembaran surat ,judul surat ditulis pada kolom judul.
5. Form : 03
B/IRM-01
Penempelan hasil laboratorium, namajenis pemeriksaan ditulis pada kolom
judul.
6. Form : 03
C/IRM-01
Penempelan hasil pemeriksaan radiologi, jems pemeniksaan ditulis pada
kolom judul.
7. Form:
03D/IRM-01
Penempelan hasil pemeriksaan PA, jenis pemeriksaan ditulis pada kolom
judul.
8. Form:
O3E/IRM-01
Penempelan hasil EKG, pada lembaran penempelan ditulis pemeriksaan ke..
Tanggal...., Jam
14
9. Form : 04/IRM-
00
Pengkajian keperawatan awal pasien rawat inap terdiri atas pengkajian
dewasa, pediatric, neonatus, kebidanan dan kandungan.
10. Form : 04 RI
Dewasa/IRM-0l
Form pengkajian keperawatan pasien dewasa (umur >14 tahun) dan harus
sudah terisi lengkap 24 jam pertama pasien menjalam rawat inap.
Jika dalam 2 kali evalusi sumatif ditemukan masalah keperawatan yang
sama tidak teratasi dan jangka waktu yang telah ditetapkan maka dilakukan
pengkajian ulang, kecuali untuk rnasalah ketergantungan alat medis yang
lama seperti termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan
ventilator tidak dilakukan pengkajian ulang dilakukan dengan memodifikasi
kriteria waktu evaluasi.
a. Pada kolom identitas diisi: Nama, Tgl lahir-jenis kelamin,
No.RM, Tanggal pengkajian data: Tgl/bln/tahun, Sumber data diisi
dengan mencentang (√), tanda ..... diisi jika ada data tambahan dan
ruangan tempat pasien MRS.
Tgl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan
umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 31
Desember.
b. Tabel keadaan umum pasien diisi dengan mencentang
(√), tanda — dilsi jika ada data tambahan/data yang memerlukan
penjelasan.
c. Riwayat Keperawatan:
Keluhan utama adalah keluhan saat MRS yang paling dirasakan
pasien dan sebagai priontas diagnosa keperawatan.
Diagnosa medis: diagnosa medik kerja sesuai kajian dokter yang
merawat.
Riwayat keluhan/penyakit saat mi diisi dengan menentang, tanda diisi
jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.
Riwayat penyakit terdahulu diisi dengan mencentang (√), tanda diisi
jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.
15
11. Form : 04
Obgyn/IRM-01
Form pengkajian keperawatan maternitas/kebidanan dengan status obstetri
atau gynekologi, harus sudah terisi 24 jam pertama pasien menjalani rawat
inap:
16
12. Form:
05/.. .IRM-00
a. Form diagnosa keperawatan: yang disusun
berdasarkan diagnosa NANDA berdasarkan 13 domain kebutuhan yang
terdiri dari:
Kolom identitas : Nama, Tgl lahir -Jenis Kelamin, No.RM, Ruangan
Kolom tgl/jam : Diisi saat diagnosa ditegakkan dan penomeran
prioritas diagnosa (contoh : 4/4/2014 Pkl 08.00 Dx I)
Kolom diagnosa : Dengan pola
P = Problem/masalah keperawatan utama yang dipilih untuk diatasi
sesuai dengan kebutuhan pasien.
19
13. Form 05
PERINA/IRM-01
Diisi segera setelah bayi dilahirkan, atau saat MRS, dengan rentang
umur sampai 28 hari. Jika dalam 2 kali evalusi sumatif ditemukan
masalah keperawatan yang sama tidak teratasi dan jangka waktu
yang telah ditetapkan maka dilakukan pengkajian ulang, kecuali
untuk masalah ketergantungan alat medis yang lama seperti
termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan ventilator tidak
dilakukan pengkajian ulang dilakukan dengan memodifikasi kriteria waktu
evaluasi:
a. Pada kolom identitas diberi Nama, Tgl lahir-Jenis kelamin, No
RM
Tgl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan
umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 31
Desember.
b. Data awal:
Diisi tanggal/bln/tahun pengumpulan data, jam pengambilan data,
BB. . . . gram, TB... .cm.
Pada sumber data, pilihan diisi centang (√), tanda atau diisi jika
ada data tambahan/memerlukan penjelasan.
c. Data Subjektif:
Kolom riwayat prenatal, intranatal, faktor risiko infeksi diisi dengan
mencentang (√) tanda …... jika ada data tambahan/penjelasan.
d. Data objektif:
Tabel APGAR Score diisi 1 menit pertama, 5 menit, l0 menit, 15
menit berikutnya segera setelah bayi dilahirkan. Meliputi A =
Appearance, PPuise, G = Grimance, A = Activity, R = Respiration
21
a. Pada kolom identitas ditulis Nama, Tgl lahir -Jenis Kelamin, No.RM,
Ruangan.
b. Pada kolom obat injeksi diberi nama obat injeksi yang diberikan, untuk
obat suppositoria, nebulizer, epidural, topical ditulis juga pada Form 08B
dan diatas nama obat diberi judul jenis sediaan obat.
Nama obat Nama obat Nama obat Nama obat Nama obat
Injeksi Nebilizer Suppositoria Epidural Topikal
e. Balance cairan
Intake /24 jam Out put /24 jam
2500 cc 2000 cc
Balance : + 500 cc
Jam ……
e. Perkiraan tanggal pemulangan pasien : sesuai evidence base, Sesuai
disposisi DPJP (Form 02/IRM-OO), sesuai SAK RSUD Tgk. Chik Ditiro
Sigli.
f. Rencana pemulangan:
Kegiatan:
- Jenis aktifitas yang boleh dilakukan : yang tidak bertentangan
dengan klinis pasien; macam kegiatan olah raga, jenis pekerjaan,
exercise.
- Alat bantu yang digunakan dalam menunjang ADL seperti tripod,
kursi roda, kruk
Edukasi kesehatan:
- Jadwal kontrol : Tanggal/bulan/tahun jam
- Tempat kontrol : Poliklinik RSUD
- Obat-obatan alternative: jika diperlukan dan direkomendasikan.
- Pencegahan terhadap kekambuhan : tindakan mandiri meliputi ; diit,
aktifitas,pemantauan obat, modifikasi lingkungan.
- Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai : terkait serangan
berulang terhadap penyakit klinis pasien seperti, renjatan stroke,
serangan jantung berulang, mual-muntah yang berlebih, perdarahan
pervaginam yang abnormal.
- Tindakan yang dapat dilakukan dirumah sebelum ke pelayanan
kesehatan seperti; pemberian nebulizer, th/nitrat, bedrest/imobilisasi.
- Diit ; anjuran pola makan sesuai diit pasien seperti diit jantung TV,
diit porsi kecil tapi sering TKTP pada hyperemisis gravidarum, diit
rendah lemak jenisnya.....
- Pelayanan kerohanian : sesuai dengan program Rumah Sakit, jika
diperlukan
Rincian pemulangan diisi saat pemulangan pasien:
- Tanggal pemulangan : Tgl/bln/tahun jam ……
- Pendamping : keluarga yang bertanggung jawab …./petugas
kesehatan jika diperlukan.
- Transportasi yang digunakan: contoh; ambulance, kendaraan
pribadi.
29
B. Tujuan
1. Menyaniakan persepsi dalam penulisan / pendokumentasian status pasien di
ruang ICU.
31
C. Pelaksanaan
1. Jam
Penulisan monitoring 24 jam perawatan intensif digunakan 24 jam mulai dari
pukul 06.00 sampai dengan pukul 06.00 hari berikutnya.
2. Identitas
Berisi Nama, tgl lahir-jenis kelamin, No.Cm, Jaminan pembayaran tanggal
dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur
dikurangi tahun pengkajian, tanggal lahir dianggap tanggal 31 Desember.
3. Pemeriksaan penunjang
Berisi program laboratorium, radiologi yang akan dilaksanakan
4. Catatan /lain-lain
Order khusus dokter ICU terhadap pasien sesuai dengan kondisi pasien
5. Lembar monitoring hemodinamik:
a. Observasi dari pukul 06.00 sampai 06.00 han berikutnya.
b. Nilai setiap kolom pada waktu 15 menit.
c. Observasi temperatur ditandai dengan X dan dihubungkan dengan ganis
sehingga berbentuk grafik dengan tinta hijau, masing-masing baris pada
temperatur bemilai 2, nilai range temperature terdapat pada baris
sebelah kanan.
d. Nadi ditandai dengan dihubungkan dengan ganis sehingga berbentuk
grafik dengan tinta biru, baris pada nadi bemilai 10, range nilai pada
baris kiri.
e. Tekanan darah ditandai dengan V untuk sistolik A untuk diastolic
dihubungkan dengan garis merah sehingga berbentuk grafik, baris TD
bernilai 10, pada lajur kiri.
f. INAP ditandai dengan • dihubungkan dengan garis merah sehingga
berbentuk grafik, baris INAP bernilai 10, pada lajur kiri.
6. Observasi respirasi:
Tipe ventilasi meliputi spontan, 02 jenis/type pemberiannya, pola ventilator;
PEEP, RR, TV, Fi02, jumlah pencapaian repirasi pasien
7. Observasi:
32
a. balance a. balance
Beri stempel TBK untuk laporan pada tenaga dokter via telpon
dengan teknik S B A R, ditandatangani oleh perawat pelapor dan tenaga
dokter yang dilaporkan dan harus ditandatangani dalam waktu 24 jam.
Beri cap konsul bila ada konsul dan dokter maupun tenaga
kesehatan lainnya dan diberi cap konsul, jawaban konsul diberi cap
jawaban konsul.
Perawat dan bidan yang membuat S O A P untuk timbang terima
mencantumkan tanda tangan dan namanya pada tepi kiri.
b. Catatan tindakan perawatan:
Pada kolom identitas diisi : Instalasi ;Perawatan intensif, Ruangan :
ICU, Asal Ruangan, Hari rawat ke : hari perawatan di ICU, pasien
pindahan kamar operasi dimulai ban ke : 0, Pasien pindahan ruangan
dimulai hari ke 1 (Bedah dan non bedah)
Pada jam pelaksanaan tindakan tindakan diisi paraf perawat yang
melaksanakan dengan inisial 3 huruf dan sudah terdaftar di ruangan
ICU.
17. Prosedur invasif dicatat pada kolom prosedur invasive dan tube meliputi :
ukuran, lokasi dan tanggal.
18. Setiap parameter pengukuran harus dinilai, jib penilaian tidak dapat
dikeijakan dan atau tidak dinilai maka kolom parameter diberi tanda
minus hitain (-).
35
TAHUN 2019