SURAT PERNYATAAN MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama * : YURNALIS.S

NIK * : 1308135105690001

Tempat, Tanggal Lahir * : KABUPATEN PASAMAN / 11-05-1969

Jenis Kelamin * : PEREMPUAN

Program Studi : PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

Fakultas : SEKOLAH PASCASARJANA

Jalur Seleksi : SMPPG

Pendidikan Terakhir : S1

Alamat Rumah : KP.KAJAI JR.KP.KAJAI KEL.LADANG PANJANG BARAT KEC.TIGO NAGARI

RT/RW: -/-

Desa/Kelurahan: LADANG PANJANG BARAT Kecamatan: TIGO NAGARI

KABUPATEN PASAMAN, SUMATRA BARAT

No. Telepon :- HP. 082287645727

Nama Ayah : SUMA SUNARO (ALM)

Nama Ibu * : PATIMAH

Nama Wali :-

Pekerjaan Ayah : BURUH (TANI,PABRIK)

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Wali : TIDAK BEKERJA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. isian biodata yang bertanda * telah sesuai dengan data Dispendukcapil/Kartu Keluarga (KK) dan data lainnya seperti tersebut di atas adalah
benar;
2. sanggup membayar biaya pendidikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) tepat waktu dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa apabila
selama dua semester berturut-turut atau lebih tidak membayar UKT;
3. sanggup membayar biaya pendidikan Sumbangan Penunjang Sarana Akademik (SPSA) (khusus Jalur Mandiri) tepat waktu;
4. jika mengundurkan diri dari UM, saya tidak akan meminta kembali biaya pendidikan (nomor 2 dan 3) dengan alasan apapun;
5. melaksanakan registrasi akademik dengan mengisi Kartu Rencana Studi (KRS) tepat waktu;
6. Jika tidak aktif kuliah akan memproses Cuti Kuliah tepat waktu (maksimal 2 semester);
7. sanggup tidak akan membawa, menyimpan, mengonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan/atau obat-obat terlarang (napza), baik
di kampus maupun di luar kampus;
8. sanggup tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua/wali, dosen, dan/atau pejabat UM;
9. sanggup mentaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Pedoman Pendidikan, dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanggungjawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika di kemudian hari melanggar dan/atau
mengingkari surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Malang.

Malang, 16 September 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa,
meterai
Rp. 10000,-

YURNALIS.S