KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PENURUNAN KESADARAN + SUSPECT ENSEFALOPATI + SEPSIS +
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) + ANEMIA + HIPOALBUMIN +
DEKUBITUS HARI KE 6 DI RUANG ICU IGD
RSPAL Dr. RAMELAN
SURABAYA

Oleh :
ELLYTA DWI AGUSTIANI
NIM 172.0027

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2020
 KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PENURUNAN KESADARAN + SUSPECT ENSEFALOPATI + SEPSIS +
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) + ANEMIA + HIPOALBUMIN +
DEKUBITUS HARI KE 6 DI RUANG ICU IGD
RSPAL Dr. RAMELAN
SURABAYA

Kaya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat

untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan

Oleh :
ELLYTA DWI AGUSTIANI
NIM 172.0027

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
2020

i
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini dengan sebenarnya menyatakan

bahwa karya tulis ini saya susun tanpa melakukan plagiat sesuai dengan

peraturan yang berlaku di Stikes Hang Tuah Surabaya.

Jika kemudian hari saya melakukan plagiat saya akan bertanggung

jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Stikes Hang Tuah

Surabaya.

Surabaya, 28 Februari 2020

ELLYTA DWI AGUSTIANI

ii
 HALAMAN PERSETUJUAN

Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa :

Nama : Ellyta Dwi Agustiani

NIM : 172.0027

Program Studi : D-III Keperawatan

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.N Dengan

Diagnosa Medis Penurunan Kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis +

Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari

ke 6 Di Ruang ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

Serta perbaikan - perbaikan sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat

menyetujui bahwa karya tulis ini diajukan dalam sidang dalam guna memenuhi

sebagian persyaratan untuk memperoleh gelar.

AHLI MADYA KEPERAWATAN (Amd. Kep)

Surabaya, 28 Februari 2020

Pembimbing

Ninik Ambar Sari, S.Kep., Ns., M.Kep.

03.039

Ditetapkan di : STIKES Hang Tuah Surabaya

Tanggal : 28 Februari 2020

iii
 HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah dari :

Nama : Ellyta Dwi Agustiani
NIM : 172.0027
Program Studi : D-III Keperawatan
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.N Dengan
Diagnosa Medis Penurunan Kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis +
Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari
ke 6 Di Ruang ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.
Telah dipertahankan dihadapan dewan Sidang Karya Tulis Ilmiah Stikes Hang
Tuah Surabaya, pada :
Hari, tanggal : Jumat, 28 Februari 2020
Bertempat di : STIKES Hang Tuah Surabaya
Dan dinyatakan LULUS dan dapat diterima sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh gelar AHLI MADYA KEPERAWATAN pada prodi D-III
Keperawatan Stikes Hang Tuah Surabaya.

Penguji I : Ninik Ambar Sari, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 03.039

Penguji II : Rudianto,S.Kep.,Ns
NIP : 197102091997031003

Mengetahui,
Stikes Hang Tuah Surabaya
Ka Prodi D-III Keperawatan

iv
 Motto & Persembahan

“Kebanggaan Kita yang terbesar adalah bukan kita tidak pernah jatuh,

tetapi bangkit kembali setiap kali kita jatuh”.

Kupersembahkan karya saya yang sederhana ini kepada :

1. Bapak dan Ibu tercinta yang telah membesarkan, membimbing serta

memberikan kasih sayang baik materi maupun moral hingga tidak pernah

lelah memberi saya semangat dan doa yang luar biasa.

2. Kakak saya Didit Eko Prasetyo yang tidak pernah lelah dan selalu memberi

saya semangat serta dorongan motivasi yang sangat luar biasa sehingga sedikit

demi sedikit saya bisa belajar dan termotivasi.

3. Rizaldi Arya Prananta yang selalu memberi dukungan dan doa untuk

mencapai kesuksesan.

4. Para dosen Stikes Hang Tuah Surabaya yang telah memberikan ilmu dan

membimbing selama 3 tahun.

5. Teman-temanku “6/6” dan “PEJUANG SEMESTER AKHIR” yang

mendukung proses pembuatan hasil karya tulis saya dan berjuang bersama.

6. Teman-teman seperjuangan “Mahasiswa Prodi – D3 Keperawatan STIKES

HANG TUAH SURABAYA angkatan 23” yang memberiku arti jiwa

kebersamaan.

v
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT yang

telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya pada penulis, sehingga penulis

dapat menyelesaikan karya tulis ini sesuai dengan waktu yang telah

ditentukan.

Karya tulis ini disusun sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan

program Ahli Madya Keperawatan. Penulis menyadari bahwa keberhasilan

dan kelancaran karya tulis bukan hanya karena kemampuan penulis, tetapi

banyak ditentukan oleh bantuan dari berbagai pihak, yang telah dengan ikhlas

membantu penulis demi terselesainya penulisan, oleh karena itu pada

kesempatan itu penulis menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang

sebesar-besarnya kepada:

1. Laksamana Pertama TNI dr. Radito Sosanto Sp.THT-KL.,Sp.KL Selaku

Kepala RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, yang telah memberikan ijin dan

lahan praktik untuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah dan selama kami

berada di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya.

2. Kolonel Laut (K/W) Wiwiek Liestyaningrum, S.Kp., M.Kep, selaku

Ketua Stikes Hang Tuah Surabaya yang telah memberikan kesempatan

kepada kami untuk praktik di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya dan

menyelesaikan pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah

Surabaya.

3. Ibu Dya Sustrami, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Kepala Program Studi D-III

Keperawatan yang selalu memberikan dorongan penuh dengan wawasan

dalam upaya meningkatkan kualitas sumber daya manusia.

vi
4. Ibu Ninik Ambar Sari, S.Kep., Ns., M.Kep selaku pembimbing I yang

dengan tulus ikhlas bersedia meluangkan waktu, tenaga dan pikiran serta

perhatian dalam memberikan dorongan, bimbingan dan arahan dalam

penyusunan penyelesaian karya tulis ilmiah ini.

5. Bapak Rudianto, S.Kep., Ns. Selaku pembimbing II, yang dengan tulus

ikhlas telah memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan dalam

penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Bapak dan ibu dosen Stikes Hang Tuah Surabaya, yang telah memberikan

bekal bagi penulis melalui materi-materi kuliah yang penuh nilai dan

makna dalam penyempurnaan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, juga

kepada seluruh tenaga administrasi yang tulus ikhlas melayani keperluan

penulis selama menjalani studi dan penulisannya.

7. Perpustakaan Stikes Hang Tuah Surabaya, yang telah menyediakan

sumber pustaka dalam penyusunan dan penyelesaian karya tulis ilmiah ini.

8. Keluarga yang selalu mendukung dan memberi dorongan, semangat serta

do’a yang tak terkira selama proses pendidikan di Stikes Hang Tuah

Surabaya.

9. Sahabat-sahabat seperjuangan dalam naungan Stikes Hang Tuah Surabaya

khususnya yang telah memberikan dorongan dan semangat sehingga karya

tulis ilmiah ini dapat terselesaikan, saya hanya dapat mengucap semoga

hubungan silaturrahmi ini tetap terjalin.

10. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, terima kasih

atas bantuannya. Penulis hanya bias berdo’a semoga Allah SWT

membalas amal baik semua pihak yang telah membantu dalam proses

penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.

vii
 Selanjutnya, penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih

banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Maka dari itu saran

dan kritik yang konstruktif senantiasa penulis harapkan. Akhirnya penulis

berharap, semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan manfaat bagi

siapa saja yang membaca terutama bagi Civitas Stikes Hang Tuah Surabaya.

Surabaya, 28 Februari 2020

Penulis

viii
 DAFTAR ISI

SURAT PERNYATAAN.......................................................................................ii
HALAMAN PERSETUJUAN.............................................................................iii
HALAMAN PENGESAHAN..............................................................................iv
Motto & Persembahan..........................................................................................v
KATA PENGANTAR..........................................................................................vi
DAFTAR ISI.........................................................................................................ix
DAFTAR TABEL................................................................................................xii
DAFTAR GAMBAR..........................................................................................xiii
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................xiv

BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................3
1.3 Tujuan................................................................................................................3
1.3.1 Tujuan umum..................................................................................................3
1.3.2 Tujuan khusus.................................................................................................4
1.4 Manfaat..............................................................................................................5
1.4.1 Akademis........................................................................................................5
1.4.2 Secara praktik.................................................................................................5
1.5 Metode Penulisan...............................................................................................6
1.5.1 Metode............................................................................................................6
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data.............................................................................6
1.5.3 Sumber Data...................................................................................................6
1.5.4 Studi Kepustakaan..........................................................................................7
1.6 Sistematika Penulisan........................................................................................7
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................9
2.1 Konsep Anatomi Fisiologis Sistem Perkemihan...............................................9
2.1.1 Anatomi ginjal................................................................................................9
2.1.2 Struktur Internal Ginjal...................................................................................9
2.1.3 Struktur Mikroskopik Ginjal........................................................................11
2.1.4 Aliran Darah Ginjal......................................................................................13
2.2 Konsep Penyakit Chronic Kidney Disease (CKD).........................................15

ix
2.2.1 Definisi CKD................................................................................................15
2.2.2 Etiologi.........................................................................................................15
2.2.3 Manifestasi klinis..........................................................................................16
2.2.4 Tanda dan Gejala..........................................................................................19
2.2.5 Patofisiologi..................................................................................................19
2.2.6 Klasifikasi CKD...........................................................................................20
2.2.7 Diagnosa Banding.........................................................................................21
2.2.8 Komplikasi....................................................................................................21
2.2.9 Pemeriksaan Penunjang................................................................................22
2.2.10 Pencegahan.................................................................................................24
2.2.11 Penatalaksanaan..........................................................................................25
2.2.12 Dampak Masalah........................................................................................27
2.2.13 WOC...........................................................................................................29
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan CKD................................................................30
2.3.1 Pengkajian.....................................................................................................30
2.3.2 Diagnosa Keperawatan.................................................................................32
2.3.3 Rencana Keperawatan..................................................................................32
2.3.4 Pelaksanaan...................................................................................................35
2.3.5 Evaluasi.........................................................................................................35
BAB 3 TINJAUAN KASUS................................................................................35
3.1 Pengkajian........................................................................................................35
3.1.1 Identitas.........................................................................................................35
3.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang..........................................................................36
3.1.3 Pemeriksaan Fisik.........................................................................................37
3.1.4 Pemeriksaan Penunjang................................................................................42
3.1.5 Terapi............................................................................................................45
3.2 Analisa Data.....................................................................................................46
3.3 Daftar Prioritas Masalah Keperawatan............................................................48
3.4 Intervensi Keperawatan...................................................................................49
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.......................................................54
BAB 4 PEMBAHASAN.......................................................................................80
4.1 Pengkajian........................................................................................................80
4.1.1 Pemeriksaan Fisik.........................................................................................81
4.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................................85
4.3 Intervensi.........................................................................................................85
4.4 Implementasi....................................................................................................87

x
4.5 Evaluasi............................................................................................................87
BAB 5 PENUTUP................................................................................................88
5.1 Kesimpulan......................................................................................................88
5.2 Saran................................................................................................................90
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................91
LAMPIRAN.........................................................................................................93

xi
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Laboratorium...................................................................................... 42

Tabel 3.2 Terapi................................................................................................. 45
Tabel 3.3 Analisa Data....................................................................................... 46
Tabel 3.4 Prioritas Masalah............................................................................... 48
Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan..................................................................... 49
Tabel 3.6 Implementasi hari 1........................................................................... 54
Tabel 3.7 Implementasi hari 2........................................................................... 57
Tabel 3.8 Implementasi hari 3........................................................................... 67
Tabel 3.9 Evaluasi Sumatif................................................................................ 77

xii
 DAFTAR GAMBAR

2.1 Anatomi Internal Ginjal...............................................................................11

2.2 Struktur nefron.............................................................................................13
2.3 Aliran Darah Ginjal......................................................................................14
2.4 WOC.............................................................................................................28
3.1 Hasil CT Scan Kepala Ny.N........................................................................43
3.2 Hasil Foto Thorax Ny.N..............................................................................44

xiii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 SPO Nebulasi..................................................................................93

Lampiran 2 SPO Suction ...................................................................................96

xiv
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Chronic kidney disease (CKD) merupakan suatu penurunan fungsi ginjal

yang berat dan terjadi secara perlahan dalam waktu bertahun – tahun bersifat

progesif dan irreversible, umumnya tidak dapat pulih, dimana tubuh tidak mampu

memelihara metabolisme dan gagal memelihara keseimbangan cairan dan

elektrolit yang menjadikan menurunnya volume vaskuler dan gangguan

reabsorbsi (Muttaqin & Sari, 2014). Penyakit Chronic kidney disease (CKD)

merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible (lambat)

artinya jika ginjal mengalami satu kerusakan maka akan ada kemungkinan terjadi

kerusakan yang lebih banyak dan tidak dapat kembali normal. CKD terjadi

setelah berbagai macam penyakit yang merusak massa nefron ginjal. Sebagian

besar penyakit ini merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral,

meskipun lesi obstruktif pada traktus urinarius ditandai oleh uremia yang sudah

lama juga dapat menyebabkan CKD. Keadaan ini merupakan konsekuensi akhir

dari semua penyakit CKD (Prince & Wilson, 2012)

Menurut data World Health Organization (WHO) penyakit CKD

berkontribusi pada beban penyakit dunia dengan angka kematian sebesar 850.000

setiap tahun. Penyakit tersebut merupakan penyebab ke-12 kematian dan ke-17

penyebab kecacatan di dunia (Safitri & Sani, 2019). Angka kematian akibat gagal

ginjal kronis terus meningkat di banyak negara termasuk Indonesia. Berdasarkan

data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 Prevalensi gagal ginjal

1
 2

kronis meningkat seiring bertambahnya usia, meningkat tajam pada

usia 35-44 tahun (0,3%), diikuti usia 45-54 tahun (0,4%), usia 55-74 tahun

(0,5%), dan tertinggi pada kelompok usia ≥75 tahun (0,6%). Studi

pendahuluan yang dilakukan peneliti pada tanggal 28 Januari 2020 di ruang ICU

IGD RSPAL Dr. Ramelan, didapatkan sebanyak 9 (3,84%) kasus dari total 234

pasien terhitung sejak bulan Oktober 2019. (Safitri & Sani, 2019)

Faktor pencetus terjadinya Chronic Kidney Disease (CKD) yaitu

dimulai dari zat toksik, vaskular infeksi dan juga obstruksi saluran kemih

yang dapat menyebabkan arterio sclerosis, kemudian suplay darah dalam ginjal

menurun yang mengakibatkan GFR menurun, saat GFR menurun memicu

adanya retensi natrium dalam tubuh, ketika sudah terjadi retensi natrium

dalam tubuh maka cairan juga akan menumpuk dan berpengaruh pada beban

jantung sehingga jantung harus bekerja lebih keras lagi, dan jika cardiac

output menurun maka aliran darah dalam ginjal akan menurun, maka akan

muncul manifestasi klinis retensi Na dan cairan yang meyebabkan masalah

keperawatan kelebihan volume cairan. Jika tidak segera ditangani akan terjadi

komplikasi dan didiagnosis mengalami Chronic Kidney Disease (CKD) tahap

akhir atau End-Stage Renal Disease (ESRD) (Huda Nurarif & Kusuma, 2015)

Tindakan keperawatan untuk mengatasi kelebihan volume cairan

pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) dapat dilakukan dengan cara

farmakologi dan nonfarmakologi. Upaya farmakologi dilakukan dengan

memberikan terapi furosemid yang berperan sebagai diuretik (mempengaruhi

produksi urine). Sedangkan upaya nonfarmakologi adalah dengan melakukan

pemantauan dengan cara mencatat jumlah cairan yang masuk dan jumlah urine
 3

yang dikeluarkan pasien setiap harinya menggunakan chart atau tabel. (Angraini

& Putri, 2016). Atas dasar berbagai permasalahan di atas maka dipandang perlu

untuk meneliti mengenai Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diagnosa

Medis Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney

Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6 di ruang ICU

IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

1.2 Rumusan Masalah

Untuk mengetahui lebih lanjut dari perawatan penyakit ini maka penulis

akan melakukan kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan keperawatan

Chronic Kidney Disease (CKD) dengan membuat rumusan masalah sebagai

berikut “ Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa

medis Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney

Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6 di Ruang ICU

IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya?”

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan umum

Mahasiswa mampu mengidentifikasi asuhan keperawatan pada pasien

dengan diagnosa medis Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis +

Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6

di Ruang ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

 4

1.3.2 Tujuan khusus

1. Mengkaji pasien dengan diagnosa Penurunan kesadaran + Suspect

Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia +

Hipoalbumin + Dekubitus di ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa

Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney

Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus di ICU IGD

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

3. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa

Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney

Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus di ICU IGD

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa

Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney

Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus di ICU IGD

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

5. Mengevaluasi pasien dengan diagnose Penurunan kesadaran + Suspect

Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia +

Hipoalbumin + Dekubitus di ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pasien dengan diagnose

Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney

Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus di ICU IGD

RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

 5

1.4 Manfaat

Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberi

manfaat:

1.4.1 Akademis

Hasil karya tulis ilmiah ini merupakan sumbangan bagi ilmu

pengetahuan khususnya dalam hal asuhan keperawatan pada pasien Chronic

Kidney Desease (CKD).

1.4.2 Secara praktik

Tugas akhir ini akan bermanfaat bagi:

1. Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit

Hasil karya tulis ilmiah ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di

rumah sakit agar dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien

Chronic Kidney Desease (CKD) dengan baik.

2. Bagi peneliti

Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi peneliti

berikutnya, yang akan melakukan karya tulis ilmiah asuhan keperawatan

pada pasien Chronic Kidney Desease (CKD).

3. Bagi profesi kesehatan

Sebagai tambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan

pemahaman yang lebih baik tentang asuhan keperawatan pada pasien

Chronic Kidney Desease (CKD).

 6

1.5 Metode Penulisan

1.5.1 Metode

Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa

atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan

yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan studi pendekatan

proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.

1.5.2 Teknik Pengumpulan Data

1. Wawancara

Data diambil/diperoleh melalui percakapan baik dengan pasien, dengan

keluarga maupun tim kesehatan lain.

2. Observasi

Data yang diambil melalui pengamatan secara langsung terhadap

keadaan, reaksi, sikap, dan perilaku pasien yang dapat diamati.

3. Pemeriksaan

Data didapatkan meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat

menunjang untuk menegakkan diagnosis dan penanganan selanjutnya.

1.5.3 Sumber Data

1. Data Primer

Data primer penulis yang didapatkan dari pasien.

 7

2. Data Sekunder

Data sekunder adalah data yang diperoleh dari keluarga atau orang

terdekat pasien, catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim

kesehatan lain.

1.5.4 Studi Kepustakaan

Studi kepustakaan yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan

dengan judul karya tulis ilmiah dan masalah yang dibahas

1.6 Sistematika Penulisan

Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami

karya tulis ilmiah ini, secara keseluruhan dibagi menjadi tiga bagian yaitu:

1. Bagian awal, Memuat halaman judul, persetujuan komisi pembimbing,

pengesahan, moto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi, daftar

tabel, daftar gambar.

2. Bagian inti, Terdiri dari lima bab, yang masing-masing terdiri dari sub

bab berikut ini:

BAB 1 : Pendahuluan, berisi tentang latar belakang masalah, tujuan,

manfaat penelitian, dan sistematika penulisan karya tulis ilmiah.

BAB 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakt dari sudut

medis dan asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa medis CKD

(Chronic kidney desease), serta kerangka masalah.

BAB 3 : Tinjauan kasus, berisi tentang deskripsi data hasil pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

BAB 4 : Pembahasan, berisi tentang perbandingan antara teori dengan

kenyataan yang ada dilapangan.

 8

BAB 5 : Penutup, berisi tentang kesimpulan dan saran.

3. Bagian Akhir, terdiri dari daftar pustaka dan lampiran.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dalam bab 2 ini akan diuraikan secara teoritis mengenai konsep

penyakit dan asuhan keperawatan Chronic Kidney Disease (CKD). Konsep

penyakit akan diuraikan definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi,

pemeriksaan penunjang dan penatalaksaan secara medis. Konsep Asuhan

Keperawatan mengenai penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian,

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

2.1 Konsep Anatomi Fisiologis Sistem Perkemihan

2.1.1 Anatomi ginjal

Pada orang dewasa, ginjal panjangnya 12 sampai 13 cm, lebarnya 6 cm

dan beratnya antara 120-150 gram. Sembilan puluh lima persen (95%) orang

dewasa memiliki jarak antar kutub ginjal antara 11-15 cm. Perbedaan panjang

dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk ginjal merupakan

tanda yang penting karena kebanyakan penyakit ginjal dimanifestasikan dengan

perubahan struktur. Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah

yang berbeda yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam.

(Suharyanto & Madjid, 2010)

2.1.2 Struktur Internal Ginjal

1. Hilus (hilum) adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal.

9
 10

2. Sinus ginjal adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus.

Sinus ini membentuk perlekatan untuk jalan masuk dan keluar ureter,

vena dan arteri renalis, saraf dan limfatik.

3. Pelvis ginjal adalah perluasan ujung proksimal ureter. Ujung ini

berlanjut menjadi dua sampai tiga kaliks mayor, yaitu rongga yang

mencapai glandular, bagian penghasil urin pada ginjal. Setiap kaliks

mayor bercabang menjadi beberapa (8 sampai 18) kaliks minor.

4. Parenkim ginjal adalah jaringan ginjal yang menyelubungi struktur

sisnus ginjal.

Jaringan ini terbagi medula dalam dan korteks luar :

a. Medulla terdiri dari massa-massa triangular yang disebut piramida

ginjal. Ujung yang sempit dari setiap piramida, papila, masuk dengan

pas dalam kaliks minor dan ditembus mulut duktus pengumpul urin.

b. Korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang

merupakan unit struktural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di

dalam di antara piramidapiramida medulla yang berseblahan untuk

membentuk kolumna ginjal yang terdiri dari tubulus-tubulus pengumpul

yang mengalir kedalam duktus pengumpul.

5. Ginjal terbagi-bagi lagi menjadi lobus ginjal. setiap lobus terdiri dari

satu piramida ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan jaringan

korteks yang melapisinya.

 11

Gambar 2.1 Anatomi internal Ginjal (Chalik, 2016)

2.1.3 Struktur Mikroskopik Ginjal

1. Struktur Nefron

Satu ginjal mengandung lebih dari 1 juta nefron yang merupakan

unit pembentuk urin. Setiap nefron memiliki satu komponen vascular

(kapiler) dan satu komponen tubular.

2. Glomerulus

Adalah gulungan kapiler yang dikelilingi kapsul epitel berdinding ganda

disebut kapsul Bowman. Glomerulus dan kapsul Bowman bersama-sama

membentuk sebuah korpuskel ginjal.

3. Tubulus Kontortus Proksimal

Panjangnya mencapai 15 mm dan sangat berliku. Pada permukaan yang

menghadap ke lumen tubulus ini terdapat sel-sel epitelial kuboid yang kaya akan

mikrovilus (brush border) dan memperluas area permukaan lumen.

 12

4. Ansa Henle

Tubulus kontortus proksimal mengarah ke tungkai desenden ansa Henle

yang masuk kedalam medula, membentuk lengkungan jepit yang tajam

(lekukan), dan membalik ke atas membentuk tungkai asenden ansa Henle.

a. Nefron korteks terletak dibagian terluar korteks. Nefron ini memiliki

lekukan pendek yang memanjang ke sepertiga bagian atas medula.

b. Nefron jukstamedular terletak didekat medula. Nefron ini memiliki

lekukan panjang yang menjulur kedalam piramida medula.

5. Tubulus Kontortus Distal

Juga sangat berliku, panjangnya sekitar 5 mm dan membentuk segmen

terakhir nefron.

a. Disepanjang jalurnya, tubulus ini bersentuhan dengan dinding arterial

aferen. Bagian tubulus yang bersentuhan dengan arteriol mengandung

sek-sel termodifikasi yang disebut macula densa. Macula densa

berfungsi sebagai suatu kemoreseptor dan distimulasi oleh penurunan

ion natrium.

b. Dinding arterial aferen yang bersebelahan dengan macula densa

mengandung sel-sel otot polos termodifikasi yang disebut sel

jukstaglomerular. Sel ini distimulasi melalui penurunan tekanan darah

untuk memproduksi renin.

c. Macula densa, sel jukstaglomerular, dan sel mesanglumsaling bekerja

sama untuk membentuk apparatus jukstaglomerular yang penting dalam

pengaturan tekanan darah.

 13

6. Tubulus dan Duktus Pengumpul

Karena setiap tubulus pengumpus berdesenden di korteks, maka

tubulus tersebut akan mengalir ke sejumlah tubulus kontortus distal.

Tubulus pengumpul membentuk duktus pengumpul besar yang lurus.

Duktus pengumpul membentuk tuba yang lebih besar yang mengalirkan

urin ke kaliks minor. Kaliks minor bermuara ke dalam pelvis ginjal

melalui kaliks mayor. Dari pelvis ginjal, urin dialirkan ke ureter yang

mengarah ke kandung kemih.

Gambar 2.2 Struktur Nefron (Chalik, 2016)

2.1.4 Aliran Darah Ginjal

Aorta abdominalis bercabang menjadi arteri renalis kira-kira

setinggi vertebra lumbalis 2. Karena aorta terletak di sebelah kiri garis

tengah maka arteri renalis kanan lebih panjang dari arteri renalis kiri.
 14

Setiap arteri renalis bercabang sewaktu masuk kedalam hilus ginjal

(Pearce, 2013)

Vena renalis menyalurkan darah ke dalam vena kava inferior

yang terletak disebelah kanan garis tengah. Akibatnya vena renalis kiri

kira-kira dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan. Saat arteri renalis

masuk ke dalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteria

interlobaris yang berjalan di antara piramid, selanjutnya membentuk

arteria arkuata yang melengkung melintas basis piramid-piramid tersebut.

Arteria arkuata kemudian membentuk arteriola-arteriola

interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteriola interlobularis

ini selanjutnya membentuk arteriola aferen. Arteriola aferen akan berakhir

pada rumbai-rumbai kapileryang disebut glomerulus. Rumbai-rumbai

kapiler atau glomerulus bersatu membentuk arteriola eferen yang

kemudian bercabang-cabang membentuk sistem portal kapiler yang

mengelilingi tubulus dan kadang-kadang disebut kapiler peritubular.

Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan ke dalam

jalinan vena, selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuata, vena

interlobularis dan vena renalis, dan akhirnya mencapai vena cava inferior

(Inayah, 2010).
 15

Gambar 2.3 Aliran darah ginjal (Chalik, 2016)

2.2 Konsep Penyakit Chronic Kidney Disease (CKD)

2.2.1 Definisi CKD

Chronic kidney disease (CKD) adalah kegagalan fungsi ginjal untuk

mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat

destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa

metabolit (toksis uremik) di dalam darah. (Muttaqin & Sari, 2014)

Chronic kidney disease (CKD) merupakan gangguan fungsi ginjal yang

progresif dan irreversible (lambat) artinya jika ginjal mengalami satu kerusakan

maka akan ada kemungkinan terjadi kerusakan yang lebih banyak dan tidak dapat

kembali normal.CKD terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak

massa nefron ginjal. Sebagian besar penyakit ini merupakan penyakit parenkim

ginjal difus dan bilateral, meskipun lesi obstruktif pada traktus urinarius ditandai

oleh uremia yang sudah lama juga dapat menyebabkan CKD. Keadaan ini

merupakan konsekuensi akhir dari semua penyakit CKD (Prince & Wilson,

2012).
 16

Chronic kidney disease (CKD) ditandai dengan adanya kerusakan ginjal

selama tiga bulan atau lebih dan tingkat fungsi ginjal. Akhirnya, ginjal tidak

dapat mengekskresikan sisa metabolik dan mengatur keseimbangan cairan dan

elektrolit secara adekuat. (LeMone et al., 2016)

2.2.2 Etiologi

Chronic kidney disease (CKD) sering kali menjadi penyakit

komplikasi dari penyakit lain, penyebab yang sering adalah diabetes

mellitus dan hipertensi. Akan tetapi, apa pun sebabnya, respons yang

terjadi adalah penurunan fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis

yang memungkinkan dapat mengakibatkan CKD bisa disebabkan dari

ginjal sendiri dan di luar ginjal.

1. Penyakit dari ginjal

a. Penyakit pada saringan (glomerulus): glomeruluonefritis.

b. Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteritis

c. Batu ginjal: nefrolitiasis

d. Kista di ginjal: polcystis kidney

e. Trauma langsung pada ginjal

f. Keganasan pada ginjal

g. Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur.

2. Penyakit umum di luar ginjal

a. Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi

b. Dyslipidemia

c. SLE
 17

d. Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis

e. Preeklamsi

f. Obat – obatan

g. Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar). (Muttaqin &

Sari, 2014)

2.2.3 Manifestasi klinis

Tanda dan gejala klinis pada gagal ginjal kronis dikarenakan gangguan

yang bersifat sistemik. Ginjal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi

memiliki fungsi yang banyak sehingga kerusakan kronis secara fisiologis ginjal

akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi dan vasomotor. Berikut

ini adalah manifestasi klinis gagal ginjal kronis (Prabowo & Prananta, 2014)

1. Ginjal dan gastrointestinal

Sebagai akibat dari hiponatremi maka tiimbul hipotensi, mulut

kering, penurunan turgor kulit, kelemahan, fatique, dan mual. Kemudian

terjadi penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala yang hebat.

Kelebihan cairan yang tidak terkompensasi akan mengakibatkan asidosis

metabolik. Tanda yang paling khas adalah terjadinya penurunan urine

output dengan sedimentasi yang tinggi.

2. Kardiovaskuler

Biasanya terjadi hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremic

percaditis, effusi perikardial (kemungkinan bisa terjadi temponade

jantung), gagal jantung, edema periorbital daan edema perifer.

3. Respiratory System
 18

Biasanya terjadi edema pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan

efusi pleura, crackles, sputum yang kental, uremic pleuritis dan uremic

lung, dan sesak nafas.

4. Gastrointestinal

Biasanya menunjukkan adanya inflamasi dan ulserasi pada

mukosa gastrointestinal karena stomatitis, ulserasi dan pendarahan gusi,

dan kemungkinan juga disertai parostitis, esofagitis, gastritis, ulseratif

duodenal, lesi pada usus halus/usus besar, colitis, dan pankreatitis.

Kejadian sekunder biasanya mengikuti seperti anoreksia, nausea dan

vomitting.

5. Integumen

Kulit pucat, kekuning – kuningan, kecoklatan, kering, dan ada

scalp. Selain itu biasanya menunjukkan adanya purpura, ekimosis,

petechiae, timbunan urea pada kulit.

6. Neurologis

Biasanya ditunjukkan dengan adanya neuropathy perifer, nyeri,

gatal pada lengan dan kaki. Selain itu, juga adanya kram pada otot dan

refleks kedutan, adanya memori menurun, apatis, rasa kantuk meningkat,

iritabilitas, pusing, koma, kejang. Dari hasil EEG menunjukkan adanya

perubahan metabolik encephalophaty.

7. Endokrin

Bisa terjadi infertilitas dan penurunan libido, amenorrhea dan

gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekresi

 19

sperma, peningkatan sekresi aldosteron, dan kerusakan metabolisme

karbohidrat.

8. Hematopoitiec

Terjadi anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah,

trombositopenia (dampak dari dialysis), dan kerusakan platelet. Biasanya

masalah yang serius pada sistem hematologi ditunjukkan dengan adanya

perdarahan (purpura, ekimosis, dan petechiae)

9. Muskuloskeletal

Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisis tulang, fraktur

pathologis dan kalsifikasi (otak, mata, gusi, sendi, miokard).

2.2.4 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang umum terjadi pada pasien Chronic kidney disease

(CKD) yaitu :

1. Mual

2. Muntah

3. Kehilangan nafsu makan

4. Kelelahan dan kelemahan

5. Masalah tidur

6. Perubahan volume dan frekuensi buang air kecil

7. Otot berkedut dan kram

8. Pembengkakan kaki dan pergelangan kaki

9. Gatal terus menerus

10. Nyeri dada jika cairan menumpuk di dalam selaput jantung

11. Sesak napas jika cairan menumpuk di paru-paru

 20

12. Tekanan darah tinggi yang sulit dikendalikan

2.2.5 Patofisiologi

Menurut (Silbernagl & Lang, 2017) Gagal ginjal kronik selalu

berkaitan dengan penurunuan progresif GFR, stadium gagal ginjal kronis

selalu didasarkan pada tingkat GFR yang tersisa dan mencakup:

1. Penurunan cadangan ginjal:

Yang terjafi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi ginjal),

tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. nefron yang sehat

mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan

mengkonsentrasi urin ,menyebabkan nokturia dan poliuria.

2. Insufisiensi ginjal

Terjadi bila GFR turun menjadi 20-30% dari normal. Nefronnefron yang

tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya

beban yang diterima. Mulai terjadi akumulasi sisa metabolic dalam

darah karena nefron yang sehat tidak mapu lagi mengkompensasi

penurunan respon terhadap diuretic yang menyebabkan oliguri,edema.

3. Gagal ginjal yang terjadi akibat GFR kurang dari 20 % normal

4. Penyakit gagal ginjal stadium akhir

Terjadi bila GFR kurang dari 5% normal, hanya sedikit nefron

fungsional yang tersisa. diseluruh ginjal terdapat jaringan parut dan

obstruksi tubulus. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti

ureum dan kreatini dalam darah.ginjal sudah tidak mampu

mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa dan

penggantian ginjal (Nursalam & B. Batticaca, 2011).

 21

2.2.6 Klasifikasi CKD

Klasifikasi Chronic kidney disease (CKD) menurut (Wijaya & Putri,

2013) dibagi menjadi 3 stadium, yaitu:

1. Stadium I

Penurunan cadangan ginjal, ditandai dengan kehilangan fungsi nefron 40

– 75%. Pasien biasanya tidak mempunyai gejala, karena sisa nefron

yang ada dapat membawa fungsi-fungsi normal ginjal.

2. Stadium II (Insufisiensi ginjal)

Kehilangan fungsi ginjal 75 – 90%. Pada tingkat ini terjadi kreatinin

serum dan nitrogen urea darah, ginjal kehilangan kemampuannya untuk

mengembangkan urin pekat dan azotemia. Pasien mungkin melaporkan

poliuria dan nokturia.

3. Stadium III (Payah gagal ginjal stadium akhir atau uremia)

Tingkat renal dari CKD yaitu sisa nefron yang berfungsi < 10%. Pada

keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan

menyolok sekali sebagai respon terhadap GFR yang mengalami

penurunan sehingga terjadi ketidak seimbangan kadar ureum nitrogen

darah dan elektrolit, pasien diindikasikan untuk dialisis.

2.2.7 Diagnosa Banding

Beberapa penyakit yang memiliki gejala mirip dengan Chronic kidney

disease (CKD) sebagai berikut :

1. Gagal ginjal akut

2. Glomerulonefritis

3. Batu ginjal
 22

4. Nefrosklerosis

5. Nefropatik diabetik

6. Multiple myeloma

7. Antiglomerular basement membrane disease

8. Sindrom Alport

2.2.8 Komplikasi

Komplikasi menurut (Prabowo & Prananta, 2014) yang dapat

ditimbulkan dari penyakit gagal ginjal kronis adalah:

1. Penyakit tulang

Penurunan kadar kalsium (hipokalsemia) secara langsung akan

mengakibatkan dekalsifikasi matriks tulang, sehingga tulang akan menjadi rapuh

(osteoporosis) dan jika berlangsung lama akan menyebabkan farktur pathologis

pathologis.

2. Penyakit kardiovaskuler

Ginjal sebagai control sirkulasi sistemik akan berdampak secara sistemik

berupa hipertensi, kelainan lipid, intoleransi glukosa, dan kelainan hemodinamik

(sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri).

3. Anemia

Selain berfungsi dalam sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam rangkaian

hormonal (endokrin).Sekresi eritropoetin yang mengalami defisiensi di ginjal

mengakibatkan penurunan hemoglobin.

4. Disfungsi seksual
 23

Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, maka libido sering

mengalami penurunan dan terjadi impoten pada pria. Pada wanita, dapat

terjadi hiperprolaktinemia.

2.2.9 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasien Chronic kidney disease (CKD)

menurut (Wijaya & Putri, 2013) meliputi:

1. Urine

a. Volume < 400 ml/24 jam (oliguria) atau anuria

b. Warna : urin keruh

c. Berat jenis < 1,105

d. Klirens kreatinin : turun

e. Na⁺⁺ > 40 mEq/lt

f. Protein : proteinuria (3 – 4 +)

2. Darah

a. BUN/kreatinin : ↑

b. Hitung darah lengkap : Ht ↓, Hb < 7-8 gr%

c. Eritrosit : waktu hidup ↓

d. GDA, pH ↓ : asidosis metabolik

e. Na⁺⁺ serum : ↓

f. K⁺ : ↑

g. Mg⁺⁺ / fosfat : ↑

h. Protein (khusus albumin) : ↓

 24

3. KUB foto : ukuran ginjal/ureter/KK dan obstruksi (batas)

4. Pielogram retrograd : identifikasi ekstravaskular, massa

5. Sistouretrogram berkemih : ukuran KK, refluks kedalam ureter, retensi

6. Ultrasono ginjal : sel jaringan untuk diagnosis histologist

7. Endoskopi ginjal, nefroskopi : batu, hematuria, tumor

8. EKG : ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

9. Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal dan tangan : demineralisasi

2.2.10 Pencegahan

1. Pencegahan primer

Komplikasi penyakit Chronic kidney disease (CKD) dapat dicegah

dengan melakukan penanganan secara dini. Oleh karena itu, upaya yang harus

dilaksanakan adalah pencegahan yang efektif terhadap penyakit ginjal kronik,

dan hal ini dimungkinkan karena berbagai faktor risiko untuk penyakit ginjal

kronik dapat dikendalikan. Pencegahan primer terhadap penyakit CKD dapat

berupa :

a. Penghambatan hipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai

normal untuk mencegah risiko penurunan fungsi ginjal

b. Pengendalian gula darah, lemak darah, dan anemia

c. Penghentian merokok

d. Pengendalian berat badan.

 25

e. Banyak minum air putih agar urine tidak pekat dan mampu

menampung/melarutkan semua garam agar tidak terjadi pembentukan

batu.

f. Konsumsi sedikit garam, makin tinggi konsumsi garam, makin tinggi

ekskresi kalsium dalam air kemih yang dapat mempermudah

terbentuknya kristalisasi.

g. Mengurangi makanan yang mengandung protein tinggi dan kolestrol

tinggi.

2. Pencegahan sekunder

Pencegahan skunder berupa spenatalaksanaan yang terdiri atas

pengobatan penyakit penyerta untuk menghambat progresifitas, mempertahankan

nilai prognostik yang lebih baik dan menurunkan mortalitas. Penatalaksanaan

pencegahan skunder berupa:

a. Hemodialisa

Hemodialisis adalah dialisa yang dilakukan dengan menggunakan

membran sintetik semipermeabel sebagai pemisah darah dan cairan dialisis pada

ginjal buatan. Proses ini dirangkai dalam mesin hemodialisis yang berfungsi

mencampur air dengan konsentrat dialisis, memompa darah keluar tubuh dan

memompa darah masuk ke dalam tubuh pasien. Hemodialisis akan mengeluarkan

dari dalam tubuh air, natrium, kalium, dan ion H+, juga toksin uremik. Masalah
 26

akut yang terjadi saat hemodialisa seperti emboli udara dapat diatasi dengan

adanya monitor pada mesin hemodialisa.

b. Transplantasi ginjal

Tranplantasi ginjal telah menjadi terapi pilihan bagi kebanyakan

pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir, karena menghasilkan

rehabilitasi yang lebih baik dibanding dialisis kronik dan menimbulkan

perasaan sehat seperti orang normal.

2.2.11 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien Chronic kidney disease (CKD)

menurut (robinson dalam (Prabowo & Prananta, 2014)) meliputi:

1. Perawatan kulit yang baik

2. Jaga kebersihan oral

3. Beri dukungan nutrisi

Kolaborasi dengan nutritionist untuk anjuran diet, intake tinggi kalori,

rendah natrium dan kalium.

4. Pantau adanya hiperkalemia

Hiperkalemia biasanya ditunjukkan dengan adanya kejang/ kram pada

lengan dan abdomen dan diare, serta pemantauan dengan hasil EGC.

5. Atasi hiperfosfatemia dan hipokalsemia

Kondisi hiperfosfatemia dan hipokalsemia dapat diatasi dengan

pemberian antasida (kandungan aluminium/ kalsium karbonat)

6. Kaji status hidrasi dengan hati – hati

7. Kontrol tekanan darah

8. Pantau ada/tidaknya komplikasi pada tulang dan sendi

 27

9. Latih klien napas dalam dan batuk efektif untuk mencegah terjadinya

kegagalan napas akibat obstruksi

10. Jaga kondisi septik dan aseptik setiap prosedur perawatan (pada

perawatan luka operasi)

11. Observasi adanya tanda – tanda perdarahan

Pantau kadar hemoglobin dan hematokrit klien.

12. Observasi adanya gejala neurologis

Laporkan segera jika dijumpai kedutan, sakit kepala, kesadaran

delirium, dan kejang otot.

13. Atasi komplikasi dari penyakit

Sebagai penyakit yang sangat mudah menimbulkan komplikasi, maka

harus dipantau secara ketat. Gagal jantung kongestive dan edema

pulmonal dapat diatasi dengan membatasi cairan, diet rendah natrium,

diuretik, preparat inotropik (digitalis/ dobutamin) dan lakukan dialisis

jika diperlukan.

14. Laporkan segera jika ditemui tanda – tanda perikarditis (friction rub dan

nyeri dada)

15. Tata laksana dialisis/ transplantasi ginjal

Untuk membantu mengoptimalkan fungsi ginjal maka dilakukan dialisis.

Jika memungkinkan koordinasikan untuk dilakukan transplantasi ginjal.

2.2.12 Dampak Masalah

Masalah yang perlu di perhatikan pada pasien CKD (Chronic kidney

disease) adalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan sistem

hematologi, gangguan integumen, dan gangguan kardiovaskular.

 28

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Akibatnya karena adanya pembengkakan di beberapa bagian ekstremitas

tubuh, kadar BUN/kreatin meningkat.

2. Gangguan sistem hematologi

Anemia yang berakibat mudah merasa lelah, badan terasa lemas, merasa

pusing.

3. Gangguan integumen

Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat

penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik.

4. Gangguan kardiovaskuler

Berakibat Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis,

efusi perikardiak dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan

irama jantung dan edema.

 29

2.2.13 WOC

CKD

Gangguan
Sekresi Produksi urin
reabsorbsi
eritropoetin turun
ginjal
Hiponatremi Hipernatremia Gangguan
Produksi Eliminasi
sel darah Urin
merah ↓ Vol. vaskuler Retensi cairan
turun

Anemia Vol. vaskuler Oedema

Hipotensi meningkat pulmonal

Perfusi
Perifer Perfusi turun Ekspansi paru
Oedema turun
Tidak
Efektif
Ekskresi air Infiltrasi
Dypsneu
dan zat terlarut
Perfusi Perifer
Tidak Efektif Hipervolemia Pola Nafas
Anemia
Tidak Efektif
 30

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan CKD

2.3.1 Pengkajian

1. Identitas

Beberapa kasus yang terjadi sering menyerang pada usia 30 - 60 tahun,

jenis kelamin laki-laki disebabkan gaya hidup yang kurang sehat. (Arifa et al.,

2017)

2. Riwayat penyakit

a. Keluhan utama

Keluhan pasien sangat bervariasi, antara lain edema, urine output yang

menurun <400 ml/hari (oliguria), anoreksia. (Husna, 2010)

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD) biasanya terjadi

penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas karena

komplikasi dari gangguan sistem ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit.

Selain itu, karena berdampak pada proses metabolisme (sekunder karena

intoksikasi), maka akan terjadi mual dan muntah, anoreksia sehingga beresiko

untuk terjadinya gangguan nutrisi. (Husna, 2010)

c. Riwayat penyakit dahulu

Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan

berbagai penyebab. Oleh karena itu, informasi penyakit terdahulu akan

menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat penyakit payah jantung,

infeksi saluran kemih, penggunaan obat berlebihan (overdosis) khususnya obat

yang bersifat nefrotoksik, dan lain sebagainya yang mampu mempengaruhi kerja

ginjal. Selain itu, ada beberapa penyakit yang langsung mempengaruhi atau
 31

menyebabkan gagal ginjal yaitu batu saluran kemih (urolithiasis), diabetes

mellitus, hipertensi.

d. Riwayat penyakit keluarga

Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan penyakit menurun,

sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun

pencetus sekunder seperti diabetes mellitus dan hipertensi memiliki pengaruh

terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronis.

3. Pemeriksaan fisik

B1 (Breathing)

Pasien bernapas dengan bau urin sering didapatkan di fase ini.

Respon uremia didapatkan adanya pernapasan kussmaul. Pola napas cepat

dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan

karbondioksida yang menumpuk di sirkulasi. (Muttaqin & Sari, 2014)

B2 (Blood)

Didapatkan tanda gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral

dingin, CRT >3 detik, nyeri dada, sesak napas, edema. Pada sistem

hematologi didapatkan anemia. Anemia akibat dari penurunan usia sel

darah merah dan kehilangan darah, biasanya dari saluran gastrointestinal,

kecenderungan mengalami pendarahan sekunder dari trombositopenia.

(Muttaqin & Sari, 2014)

B3 (Brain)
 32

Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, perubahan proses pikir

dan disorientasi, kejang, nyeri otot, kram otot, neuropati perifer.

(Muttaqin & Sari, 2014)

B4 (Bladder)

Penurunan urin output <400 ml/ hari sampai anuri, terjadi libido

berat. (Muttaqin & Sari, 2014)

B5 (Bowel)

Didapatkan adanya mual, muntah, anoreksia dan diare. (Muttaqin &

Sari, 2014)

B6 (Bone)

Didapatkan adanya nyeri panggul. Sakit kepala, kram otot, nyeri

kaki, pruitus, demam (sepsis, dehidrasi). Didapatkan adanya kelemahan

fisik secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer

dan hipertensi. (Muttaqin & Sari, 2014)

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pasien dengan Chronic kidney disease

(CKD) menurut (PPNI, 2017) adalah sebagai berikut :

1. Hipervolemia berhubungan dengan penurunan volume urin, retensi

cairan dan natrium, gangguan mekanisme regulasi.

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iskemia jaringan,

penurunan aktivitas.

3. Resiko perfusi serebral tidak efektif

 33

2.3.3 Rencana Keperawatan

1. Hipervolemia b.d penurunan volume urin, retensi cairan dan natrium,

gangguan mekanisme regulasi.

a. Tujuan: Tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik

b. Kriteria hasil : Haluaran urine meningkat, edema menurun,

membran mukosa lembab, kadar hemoglobin dan albumin dalam rentang

normal. (PPNI, 2018b)

c. Intervensi:

1) Kaji adanya edema ekstremitas

R: curiga gagal kongestif / kelebihan volume cairan

2) Anjurkan klien untuk tirah baring saat edema masih terjadi

R: Menjaga klien dalam beberapa hari mungkin diperlukan untuk

meningkatkan diuresis yang bertujuan mengurangi edema.

3) Kaji tekanan darah dan CVP

R: Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan cairan

yang dapat diketahui dengan beban kerja jantung dari

meningkatnya tekanan darah.

4) Ukur intake dan output cairan

R: Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi

ginjal, retensi natrium/air, penurunan urin output

5) Beri oksigen tambahan sesuai indikasi

R: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk

melawan hipoksia / iskemia

 34

6) Kolaborasi pemberian diuretik. Contoh : Furosemide,

spironolakton.

R: Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan

menurunkan retensi cairan di jaringan.

2. Gangguan integritas kulit b.d iskemia jaringan, penurunan aktivitas

a. Tujuan : Tidak terjadi gangguan integritas kulit

b. Kriteria hasil : Kulit tidak kering, hiperpigmentasi berkurang,

memar pada kulit berkurang

c. Intervensi

1) Kaji terhadap kekeringan kulit, pruitus, dan infeksi

R : Perubahan mungkin disebabkan oleh penurunan aktivitas

kelenjar keringat atau pengumpulan kalsium

2) Kaji terhadap adanya petekie dan purpura

R : Perdarahan yang abnormal sering dihubungkan dengan

penurunan jumlah dan fungsi platelet akibat uremia

3) Kolaborasi pemberian antipruitus

R : Mengurangi stimulus gatal pada kulit

3. Resiko perfusi serebral tidak efektif

a. Tujuan : Aliran darah serebral meningkat

b. Kriteria Hasil : Peningkatan tingkat kesadaran, Tekanan darah

membaik, suhu tubuh normal.

c. Intervensi :
 35

1) Monitor tanda gejala TIK (Peningkatan TD, nadi melebar

bradikardi, pola nafas irreguler)

R: Apabila TD pasien meningkat dapat menyebabkan kerusakan

pada jaringan otak .

2) Monitor penurunan tingkat kesadaran

R: apabila terjadi peningkatan TIK, maka akan terjadinya

penurunan tingkat kesadaran akibat kerusakan otak.

3) Monitor keterlambatan atau ketidaksimetrisan pupil

R: Pupil akan tidak simetris dan tidak ada respon apabila terjadi

penurunan kesadaran serta kerusakan jaringan pada otak. (PPNI,

2018a)

2.3.4 Pelaksanaan

Pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan

yang diberikan kepada pasien sesuai dengan rencana keperawatan yang

telah ditetapkan tergantung pada situasi dan kondisi pasien saat ini.

2.3.5 Evaluasi

Dilaksanakan suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang

telah diberikan atau dilaksanakan dengan berpegang teguh pada tujuan

yang ingin dicapai. Pada bagian ini ditentukan apakah perencanaan sudah

tercapai atau belum dapat juga timbul.

36
 BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan pada

pasien dengan diagnosa medis Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati +

Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus

hari ke 6 dimulai dari tahap pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan,

dan evaluasi pada tanggal 28 – 30 Januari 2020 di ruang ICU IGD RSPAL Dr.

Ramelan Surabaya dengan data sebagai berikut:

3.1 Pengkajian

Data pengkajian ini dilakukan oleh penulis pada tanggal 28 Januari

2020 pada pukul 08.00 WIB. Pengkajian ini dilakukan pada pasien dengan

diagnosa medis Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic

Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6 nomor

RM 64-XX-XX. Pasien masuk ke ruang ICU IGD RSPAL Dr.Ramelan

Surabaya pada tanggal 23 Januari 2020 pukul 02.14 WIB.

3.1.1 Identitas

Pasien bernama Ny. N berusia 51 tahun. Pasien adalah seorang

perempuan dengan status perkawinan adalah kawin. Pasien beragama Islam,

pasien berasal dari Suku Jawa dan berbangsa Indonesia. Pendidikan terakhir

pasien adalah SMA. Pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan

berdomisili di Surabaya. Kebutuhan administrasi pasien ditanggung oleh BPJS.

35
 36

3.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama

Tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 22 Januari 2020 pukul 21.30 WIB pasien merasa pusing

dan beberapa saat kemudian tidak sadarkan diri. Pukul 22.00 keluarga

membawa pasien ke IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, kemudian

dilakukan pemberian O2 dengan masker Non Re-breathing 10 lpm, pemasangan

infus dengan cairan NS 7 tpm, pasang NGT, pasang monitor, pasang kateter

urine, pemeriksaan lab DL, SE, KK, pemeriksaan GDA, EKG, foto torax, CT

scan kepala. Pasien mendapat injeksi paracetamol 1 gr, omeprazole 40 mg,

jumlah urine 100 ml/ 3 jam. Kemudian pada tanggal 23 Januari 2020 pukul

02.14 pasien pindah ke ruang ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, dengan

kesadaran pasien somnolen, GCS 223 dan telah terpasang O2 dengan masker

Non Re-breathing 10 lpm dan mendapat terapi injeksi IV cinam 3 x 1,5 gr,

ranitidine 2 x 2 mg, paracetamol infuse 1gr/100 ml, ondancentron 3 x 4 mg,

nebulizer ventolin 3 x 2,5 mg. Pada tanggal 28 Januari 2019 pukul 08.00

dilakukan pengkajian dan didapat status kesadaran somnolen, GCS 223, TD

110/73 mmHg, HR 120 x/menit, RR 25 x/menit, Suhu 38°C, SPO 2 100%,

terdapat suara ronkhi pada lobus pulmonalis medial sinistra, terpasang O 2 nasal

kanul 3 lpm, terdapat dekubitus di area sakrum dengan panjang luka ± 5 cm

kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra dan sinistra dengan panjang luka ± 15 cm

kedalaman 0,5 cm. Semua kebutuhan Activity daily living (ADL) dibantu

sepenuhnya oleh perawat.

 37

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat

penyakit hipertensi dan gastritis.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat keluarga pasien ada yang menderita penyakit jantung yaitu ibu

pasien.

5. Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi obat.

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

B1 (Breathing)

Pasien tampak sesak, RR: 25 x/menit, irama nafas irregular, terpasang

O2 Nasal Kanul 3lpm. Bentuk dada normo chest, trakea di tengah, terdapat

retraksi dinding dada, irama nafas irregular. Tidak sianosis, tidak terdapat napas

cuping hidung. Pasien tidak dapat melakukan batuk efektif, terdengar suara

ronkhi pada lobus pulmonalis medial sinistra.

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

B2 (Blood)

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak tampak distensi

vena juguler. Terpasang CVC pada subclavia dekstra, terpasang sejak tanggal

23 Januari 2020. Pengukuran CVP pada tanggal 28 Januari 2020 dengan hasil : 6

CmH2O, diaforesis tidak ada, CRT < 2 detik, akral teraba hangat, TD 110/73
 38

o
mmHg, suhu : 38 C, nadi 120 x/menit, teraba kuat dan reguler, terdengar BJ 1

dan BJ 2 tunggal, tidak terdengar bunyi jantung tambahan.

Masalah Keperawatan : Hipertermia

B3 (Brain)

Kesadaran somnolen, GCS 223, pupil isokor diameter 2mm/2mm,

reflek cahaya +/+. Pemeriksaan nervus :

Nervus I (olfaktorius) : tidak terkaji karena kesadaran pasien somnolen.

Nervus II (optikus) : lapang pandang tidak terkaji karena kesadaran pasien

somnolen.

Nervus III (okulomotoris) pupil bulat isokor, diameter 2mm reflek cahaya+/+

Nervus IV (troklearis) : tidak terkaji karena kesadaran pasien somnolen.

Nervus V (trigeminus) : tidak terkaji karena kesadaran pasien somnolen.

Nervus VI (abduscent): tidak terkaji karena kesadaran pasien somnolen.

Nervus VII (fasialis): tidak terkaji karena kesadaran pasien somnolen.

Nervus VIII (vestibulochoclearis): tidak terkaji karena kesadaran somnolen.

Nervus IX (glosofaringeus): tidak terkaji karena kesadaran somnolen.

Nervus X (Vagus): tidak terkaji karena kesadaran pasien somnolen.

Nervus XI (aksesorius): tidak ada tahanan otot, otot tidak dapat berkontraksi

melawan gravitasi (mengangkat).

Nervus XII (hipoglosus):tidak terkaji karena kesadaran pasien somnolen.

 39

Masalah Keperawatan: Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

B4 (Bladder)

Pasien terpasang folley kateter no.16 terfiksasi dengan baik, terpasang

sejak tanggal 22 Januari 2020, warna kuning sedikit keruh, tidak ada distensi

kandung kemih, edema di ekstremitas bawah kanan dan kiri. Serum Albumin

2,63 mg/dL. Kadar hemoglobin 10,6 g/dL.

Balance cairan :

Input :

D5 ¼ Ns 1.000 cc
infus Levofloxacin 750 cc

Oplos Cairan obat 150 cc

Sonde Susu 6 x 200 1.200 cc +

Total input 3.100 cc

Output :

Urin 1.100 cc

IWL 1.200 cc +

Total output 2.300 cc

Balance cairan :

Total input - total output

= 3.100 – 2.300

= +800 cc

Masalah Keperawatan: Hipervolemia

 40

B5 (Bowel)

Bising usus 22 x/menit, abdomen buncit, tidak ada ascites, tidak

kembung, pasien terpasang NGT no. 12, NGT terpasang sejak tanggal 23

Januari 2020. Kebersihan mulut kurang, mukosa bibir kering, terdapat

sariawan. BAB sebelum MRS setiap satu hari sekali setelah MRS BAB setiap

dua kali sehari. BB naik sebelum masuk rumah sakit 75 kg, setelah masuk

rumah sakit 80 kg.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B6 (Bone)

Warna kulit sawo matang, turgor kulit sedang, didapatkan edema

di ekstremitas bawah kanan dan kiri, tidak ada kontraksi otot secara tiba-tiba

(kejang), kelemahan ekstremitas atas dan bawah. Terpasang CVC di subclavia

dektra. Terdapat luka dekubitus di area sakrum dengan panjang luka ± 5 cm

kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra dan sinistra dengan panjang luka ± 15 cm

kedalaman 0,5 cm.

Kekuatan otot :

1111 1111

1111 1111

Keterangan:

5: otot normal, dapat melawan tahanan maksimal

 41

4: otot mampu berkontraksi dan bergerak melawan tahanan minimal

3: otot dapat berkontraksi dan bergerak melawan gravitasi

2: otot dapat berkontraksi tetapi tidak mampu melawan gravitasi

1: Terdapat kontraksi otot

0: Tidak ada kontraksi otot

Pemenuhan kebutuhan Activity Daily Living pasien dibantu sepenuhnya

oleh perawat.

Masalah Keperawatan : Gangguan integritas kulit

 42

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
Tabel 3.1 Lembar Pemeriksaan Laboratorium Ny. N dengan diagnosa medis
Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic
Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari
ke 6 di Ruang ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

Date Analysis Result Unit Ref. Range

Item
25 Albumin 2,63 g/dL 3.40-4,80
Januari
2020
26 Hemoglobin 10.6 gr% L 13-17, P 11,5-16
Januari Trombosit 361 10^3/ μL 150.0-450.0
2020 Leukosit 13.74 10^3/ μL 4000-10000
GDA 102 mg/dl < 120.0
Kreatinine 0.9 mg/dl 0.6-1.15
Kalium 2.59 mmol/UL 3.00-5.00
Natrium 159.9 mmol/UL 135-147
28 BUN 39 mg/dl 10-24
Januari Chlorida 113.9 mmol/UL 95.0-105.0
2020 Kalium 3.97 mmol/UL 3.00-5.00
Kreatinine 0.7 mg/dl 0.6-1.15
Natrium 157.6 mmol/UL 135-147
 43

2. CT – Scan (Tanggal 22 Januari 2020)

Tampak lesi hipodense batas tidak tegas di hemisfer cerebelli kiri,

tampak densitas cairan di dalam sinus maxilaris kanan, pons dan cerrebellum

tampak baik, tak tampak klasifikasi abnormal.

Gambar 3.1 Hasil CT Scan Kepala Ny.N

 44

3. Foto Thorax ( Tanggal 23 Januari 2020)

Cor : besar dan bentuk normal Pulmo : Tampak berselubungan di

lapang paru kanan yang menutupi sinus phrenicocostalis dan hemidifragma kiri.

Trakea normal, tulang – tulang tampak baik.

Kesimpulan : Suspect Pneumonia

Gambar 3.2 Hasil Foto Thorax Ny.N

 45

3.1.5 Terapi

Tabel 3.2 Lembar Pemberian Terapi Ny. N dengan diagnosa medis Penurunan
kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney Disease
(CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6 di Ruang
ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

Hari / Medikasi Alur Dosis Indikasi

Rabu / Lasix IV 3 x 1 mg Mengurangi cairan

tubuh, mengobati
29 penderita dengan
Januari tekanan darah tinggi.
2020
Levofloxacin IV 1 x 750 mg Antibiotik infeksi

Cinam IV 4 x 1,5 gr Antibiotik infeksi

Citicolin IV 2 x 250 mg Mencegah kerusakan

otak.
Paracetamol Infus 3 x 100 ml Penurun panas.
1 Infus 1000 cc/ 24 Pengganti glukosa
D5 Ns
4 jam tubuh.
Ondancentron IV 3 x 4 mg Mencegah mual dan
muntah.
Ventolin Nebulizer 3 x 2,5 mg Bronkodilator untuk
merelaksasi otot
bronkus
Pulmicort Nebulizer 3 x 0,5 mg Mengurangi
peradangan dan
pembengkakan
saluran nafas
Bisolvon Nebulizer 3 x 2 mg Pengencer dahak
 46

3.2 Analisa Data

Tabel 3.3 Daftar Analisa Ny. N dengan diagnosa medis Penurunan kesadaran
+ Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD) +
Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6 di Ruang ICU IGD
RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

Data / Faktor resiko Etiologi Masalah

DS : Tidak terkaji pasien dalam Peningkatan Bersihan jalan nafas
penurunan kesadaran tidak efektif
produksi sputum
DO :
- Pasien tampak sesak
- RR : 25 x / menit
- Irama nafas irreguler
- Terdapat retraksi dinding dada
- Suara ronkhi pada lobus
pulmonalis medial sinistra
- Hasil foto rontgen pada tanggal
23 Januari 2020 : Suspect
Pneumonia

Faktor Resiko : Resiko Perfusi

Serebral Tidak
- Suspect Ensefalopati Efektif
- Hasil CT – Scan pada tanggal 2
Januari 2020 : Tampak lesi
hipodense batas tidak tegas di
hemisfer cerebelli kiri, tampak
densitas cairan di dalam sinus
maxilaris kanan, pons dan
cerrebellum tampak baik, tak
tampak klasifikasi abnormal.
DS : Tidak terkaji pasien dalam Proses Penyakit Hipertermia
penurunan kesadaran
DO :
- Suhu : 38°C
- Nadi 120 x/menit
- RR : 25 x/ menit
- Kulit terasa hangat
 47

DO : Tidak terkaji pasien dalam Gangguan Hipervolemia

mekanisme regulasi
penurunan kesadaran
DS :
- Pasien tampak sesak
- RR : 25 x/ menit
- Edema di ekstremitas bawah
kanan dan kiri
- BB meningkat sebelum MRS 75
kg, saat MRS 80 kg
- Balance cairan +800 cc / hari
- Serum albumin 2,63 mg/dL
- Kadar Hemoglobin menurun :
10,6 g/dL
- BUN meningkat : 39 mg/dL
- Natrium meningkat : 157,6
mmol/UL

DS : Tidak terkaji pasien dalam Penurunan Mobilitas Gangguan Integritas

penurunan kesadaran Kulit

DO :
- Terdapat dekubitus di area
sakrum dengan panjang luka ± 5
cm kedalaman 0,2 cm, gluteus
dekstra dan sinistra dengan
panjang luka ± 15 cm
kedalaman 0,5 cm
- Kemerahan di sekitar luka
- Tidak ada jaringan nekrotik
- Kekuatan otot :

1111 1111

1111 1111
 48

3.3 Daftar Prioritas Masalah Keperawatan

Tabel 3.4 Daftar Prioritas Masalah Keperawatan Ny. N dengan diagnosa medis
Penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic
Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari
ke 6 di Ruang ICU IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

No Masalah Tanggal Paraf (nama

Keperawatan Ditemukan Teratasi terang)
1. Bersihan jalan nafas 28 Januari 28 Januari EL
2020 2020
tidak efektif

2. Resiko Perfusi Serebral 28 Januari EL

Tidak Efektif 2020

3. Hipertermia 28 Januari EL
2020

4. Hipervolemia 28 Januari EL
2020

5. Gangguan Integritas 28 Januari EL

Kulit 2020
 49

3.4 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan Ny. N

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi keperawatan Rasional
hasil
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi nafas 1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
nafas tidak tindakan keperawatan dengan obstruksi jalan nafas dan dapat
efektif selama 1x8 jam atau tidak di manifestasikan adanya bunyi
diharapkan jalan nafas nafas advensitisius misalnya penyebaran,
efektif, dengan kriteria krekes basah,(bronchitis) bunyi nafas redup
hasil: dengan ekspirasi mengi(emfisema), atau
2. Monitor bunyi nafas tidak adanya bunyi nafas.
1. RR dalam rentang 2. Takipnea biasanya ada pada beberapa
tambahan misalnya
normal : 12 – 20 derajat dan dapat ditemukan pada
seperti wheezing, krekes,
x/menit penerimaan atau selama stress infeksi akut.
ronkhi.
2. Tidak ada suara 3. Ventolin sebagai bronkodilator untuk
3. Kolaborasi pemberian
nafas tambahan merelaksasi otot bronkus, pulmicort untuk
bronkodilator ventolin 2,5
3. Irama nafas reguler mengurangi peradangan dan pembengkakan
mg, bisolvon 2 mg,
4. Tidak terdapat saluran nafas, pulmicort sebagai pengencer
pulmicort 0,5 mg
retraksi dinding dahak
4. Melakukan fisioterapi
dada 4. Drainase dan postural bagian penting untuk
dada (vibrasi dan
clapping) sebelum suction membuang banyak secret dan memperbaiki
5. Lakukan penghisapan ventilasi pada segmen paru.
sekret kurang dari 15 5. Penghisapan melebihi waktu 15 menit
detik dapat membuat pasien kekurangan O2
 50

2. Resiko Perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda gejala TIK 1. Salah satu tanda peningkatan intra kranial
Serebral Tidak tindakan keperawatan (Peningkatan tekanan darah, adalah peningkatan tekanan darah pada pasien,
Efektif selama 3x24 jam nadi melebar bradikardi, apabila tekanan darah meningkat dapat
diharapkan aliran darah pola nafas irreguler, menyebabkan kerusakan pada jaringan otak
serebral meningkat kesadaran menurun) Perubahan pada ritme dan disritmia dapat
dengan timbul yang mencerminkan adanya trauma
pada batang otak pada pasien yang tidak
Kriteria Hasil : mempunyai kelainan jantung sebelumnya.
2. Monitor penurunan tingkat 2. Apabila terjadi peningkatan tekanan pada
1. Peningkatan tingkat
kesadaran intrakranial maka akan terjadinya penurunan
kesadaran
kesadaran akibat dari kerusakan pada jaringan
2. Tekanan darah
otak.
sistolik dan
3. Monitor perlambatan atau 3. Pupil akan tidak simetris dan tidak ada respon
diastolik membaik.
ketidaksimetrisan respon apabila terjadi penurunan kesadaran serta
Sistolik : 90 – 120
pupil kerusakan jaringan pada otak
mmHg, Diastolik :
4. Monitor Suhu tubuh pasien 4. Suhu 38°C - 40°C menunjukkan proses
60 – 80 mmHg
infeksius akut.
3. Suhu tubuh normal
5. Posisikan semi fowler 30° 5. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal
36,5°C – 37,5°C
dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
6. Kolaborasi pemberian 6. Citicolin digunakan untuk perbaikan fungsi
Citicolin IV 2 x 250 mg otak pasien
 51

3. Hipertermia Setelah dilakukan 1. Pantau suhu tubuh pasien 1. Suhu 38°C - 40°C menunjukkan proses
tindakan keperawatan infeksius akut. Jika kurva demam lanjut
selama 1x24 jam berakhir 24 jam menunjukkan pneumonia
diharapkan suhu tubuh
pneumokokal, demam tifoid, atau demam
menurun dengan
remiten.
Kriteria Hasil : 2. Pantau nadi dan RR 2. Frekuensi pernapasan dapat menunjukkan
pasien kemampuan pasien dalam upaya bernapas.
1. Suhu dalam rentang
normal 36,5°C – 3. Kolaborasi pemberian 3. Digunakan untuk mengurangi demam dengan
37,5°C anti piretik : infus aksi sentralnya pada hipotalamus.
2. Kulit hangat, kering, paracetamol 3 x 100 ml
merah
3. Nadi dalam rentang 4. Infusan ini digunakan untuk darah dan
4. Kolaborasi pemberian kehilangan cairan serta perbaikan penyakit
normal 60 – 100
x/menit 1
cairan infus : D5 Ns gagal ginjal, kadar natrium kalium
4. RR dalam rentang 4
magnesium dan kalsium yang rendah.
normal 12 – 20 100 cc/ 24 jam
x/menit
 52

4. Hipervolemia Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Hipertensi dan takikardi dapat terjadi karena
tindakan keperawatan hemodinamik (TTV dan gagal jantung mengeluarkan urine dan
selama 3x24 jam CVP) perubahan fase oliguri pada gagal ginjal.
Pengukuran CVP bertujuan sebagai
diharapkan penurunan
pemantauan tekanan vena sentral yang terkait
volume cairan dengan dengan status cairan dan oksigenasi tubuh
kriteria hasil: 2. Haluaran urin mungkin sedikit dan pekat
2. Monitor intake dan karena penurunan perfusi ginjal. Posisi
1. Haluaran urine output cairan terlentang membantu diuresis, sehingga
meningkat haluaran urine dapat ditingkatkan selama
2. Edema menurun tirah baring
3. Membran mukosa 3. Pengkajian merupakan data dasar dan
lembab 3. Monitor tanda berkelanjutan untuk memantau perubahan
4. Kadar hemoglobin hemokonsentrasi dan dan mengevaluasi intervensi
dalam rentang peingkatan tekanan
normal (12,1 – 15,1 onkotik plasma (kadar
g/dL) albumin, BUN, natrium,
5. Kadar albumin dan kreatinin)
dalam rentang 4. Monitor kecepatan infus 4. Kecepatan tetes infus sangat berpengaruh
normal (3,40 – 4,80 secara tepat pada cairan dalam tubuh, apabila tidak di
mg/dL) monitor secara ketat cairan tubuh pasien akan
semakin banyak di dalam tubuh
5. Kolaborasi dalam 5. Diberikan dini pada fase oliguria pada CKD
pemberian diuretik : pada upaya mengubah ke fase monoliguria
Lasix IV 3 x 1 mg penurunan hiperkalemia
 53

5. Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi luka dekubitus 1. Mencegah luka semakin buruk karena
Integritas Kulit tindakan keperawatan (warna, ukuran, bau) dan imobilisasi pasien
kulit sekitar luka
selama 3x24 jam
2. Rawat luka dekubitus 2. Menurunkan iritasi dermal dan kerusakan
diharapkan integritas
lebih lanjut pada kulit
kulit membaik dengan 3. Mencegah iritasi dermal langsung dan
Kriteria Hasil: 3. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
1. Area luka Mengoleskan minyak agar
dekubitus mengecil pasien tetap hangat
4. Kolaborasi dengan dokter 4. Mengurangi bakteri dan gatal – gatal dari
2. Tidak ada
pemberian antibiotik: Cinam luka dekubitus karena imobilisasi
kemerahan di drip NS 4 x 1,5 gr , Infus
sekitar kulit Levofloxacin 1 x 750 mg
 54

3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan Hari ke-1

Dx Kep Waktu Implementasi Paraf Evaluasi dan SOAP
1.2.3.4.5 28/1/2019 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : EL Dx1
o S : Tidak terkaji pasien dalam
09:00 TD : 115/69 mmhg S : 38 C
penurunan kesadaran
RR : 30x/menit SPO2 : 98%
O :
HR : 120x/menit Kesadaran somnolen
- Pasien tampak sesak
GCS 223
1 09.05 - Irama nafas irreguler
- Auskultasi bunyi nafas ronkhi lobus pulmonalis EL - Terdapat retraksi dinding dada
medial sinistra
3 09:20 - Suara ronkhi pada lobus pulmonalis
- Memberikan infus paracetamol 100 ml EL
medial sinistra
1.2.3.4.5 10.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital :
EL - RR : 20 x/menit
o
TD : 134/67 mmhg S : 37,8 C A : Masalah belum teratasi
RR : 29x/menit SPO2 : 100% P : Intervensi dilanjutkan
HR : 95x/menit Kesadaran somnolen
GCS 223 EL Dx2
1.2.3.4.5 10.45 - Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml S : Tidak terkaji pasien dalam
dan antasida 1 tab (200 mg) EL penrunan kesadaran
5 11.00 - Memberikan injeksi cinam 1,5 gr drip NS (IV) O :
- Memonitor hasil CT – Scan tanggal 22 Januari EL - TD : 131/68 mmHg
2 11.05 2020 : tampak lesi hipodense di hemisfer cerebelli - RR : 20x/menit
kiri, tampak densitas cairan di dalam sinus mailaris - HR : 99x/menit
kanan, pons dan cerrebellum tampak baik
 55

dan tidak tampak klasifikasi abnormal o

S : 37,4 c
3.4 11.10 - Membuang urine warna kuning sedikit keruh EL Kesadaran somnolen
jumlah 100 ml GCS 223
1.2.3.4.5 11.15 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : EL - Hasil foto CT Scan pada tanggal 22
TD : 100/59 mmHg Januari 2020 tidak tampak
RR : 22x/menit klasifikasi abnormal
HR : 96x/menit - Pupil isokhor diameter 2mm/2mm
o A : Masalah belum teratasi
S : 37,4 c P : Intervensi dilanjutkan
SPO2 : 100%
Kesadaran somnolen Dx 3
GCS 223 EL S : Tidak terkaji pasien dalam
1 11.20 - Memberikan nebulizer dengan ventolin 25 mg, penurunan kesadaran
pulmicort 0,5 mg, dan bisolvon 2 mg EL
O :
1 11.30 - Melakukan vibrasi dan clapping o
- Melakukan tindakan suction : jumlah sekret EL - S : 37,4 c
1 11.35 berwarna putih kental - Akral hangat, kering, merah
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : EL - HR : 99x/menit
1.2.3.4.5 12.00 - RR : 20 x/menit
o
TD : 96/81 mmHg S : 37,4 c A : Masalah teratasi
RR : 24x/menit SPO2 : 100% P : Intervensi dihentikan
HR : 105x/menit Kesadaran somnolen
GCS 223 Dx.4
- Mengukur CVP (Central Venous Pressure). EL
4 12.30 S: Tidak terkaji pasien dalam
Hasil : 6 CmH2O penurunan kesadaran
 56

1.2.3.4.5 13.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : EL O:

TD : 119/60 mmHg - TD : 131/68 mmHg
RR : 21x/menit HR : 99x/menit
HR : 110x/menit o
S : 37,4 c
o
S : 37,4 c CVP : 6 CmH2O
SPO2 : 100% Balance cairan : +800 cc / 7 jam
Kesadaran somnolen - Edema pada ekstremitas bawah
GCS 223 EL kanan dan kiri
1.2.3.4.5 13.45 - Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml - Membran mukosa kering
4 13.50 - Memonitor hasil laboratorium ( Hemoglobin pada EL - Kadar hemoglobin: 10,6 g/dL
tanggal 26 januari 2020: 10,6 g/dL, albumin pada - Kadar Albumin: 2,63 g/dL
tanggal 25 Januari 2020: 2,63 g/dL) A : Masalah belum teratasi
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : P : Intervensi dilanjutkan
1.2.3.4.5 13.55 TD : 131/68 mmHg EL
RR : 20x/menit Dx 5
HR : 99x/menit S : Tidak terkaji pasien dalam
o penurunan kesadaran
S : 37,4 c
O :
SPO2 : 100%
- Terdapat luka decubitus di area
Kesadaran somnolen
sakrum dengan panjang luka ± 5
GCS 223
EL cm kedalaman 0,2 cm, gluteus
2 14.00 - Membuang urine berwarna kuning sedikit keruh
dekstra dan sinistra dengan
berjumlah : 200 ml
panjang luka ± 15 cm kedalaman
0,5 cm.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 57

Tabel 3.7 Implementasi Keperawatan Hari ke-2

Dx Kep Waktu Implementasi Paraf Evaluasi dan SOAP
29/1/2019 - Pelaksanaan serah terima dengan jaga malam BU Dx1
1.2.4.5 08.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : S : Tidak terkaji pasien dalam
BU
o penurunan kesadaran
TD : 87/40 mmhg S : 37 c
O :
RR : 30x/menit SPO2 : 98%
- Pasien tampak sesak
HR : 120x/menit Kesadaran somnolen
- Irama nafas irreguler
GCS 223 BU
1.2.4.5 08.30 - Terdapat retraksi dinding dada
- Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml
4 08.50 - Membuang urine warna kuning jernih jumlah 600
BU - Suara ronkhi pada lobus pulmonalis
medial sinistra
ml
1.2.4.5 09:00 BU - RR : 23 x/menit
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
A : Masalah belum teratasi
o
TD : 125/44 mmhg S : 37,6 c P : Intervensi dilanjutkan
RR : 28x/menit SPO2 : 98%
HR : 120x/menit Kesadaran somnolen Dx 2.
GCS 223 BU S : Tidak terkaji pasien dalam
4 09.50 - Cek lab KK. Hasil Albumin: 2,5 mg/dL, BUN: 32 penurunan kesadaran
mg/dL, Natrium: 164,7 mmol/L BU O :
2 09.55
- Memposisikan klien 30° - TD : 130/80 mmHg
4 09.58
1 BU
- RR : 23x/menit
- Mengganti cairan D5 Ns 100 cc/ 24 jam
4 - HR : 141x/menit
 58

1.2.4.5 10.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU o

S : 36 c
o
TD : 131/81 mmHg S : 37 c Kesadaran somnolen
RR : 26x/menit SPO2 : 100% GCS 224
HR : 120x/menit Kesadaran somnolen - Pupil isokhor diameter 2mm/2mm
GCS 223 BU A : Masalah belum teratasi
- Mengganti O2 masker NRB 10 lpm P : Intervensi dilanjutkan
1 10.20
- Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml
BU
1.2.4.5 10.50
dan antasida 1 tab (200 mg) Dx.4
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU S: Tidak terkaji pasien dalam
1.2.4.5 11.00
o penurunan kesadaran
TD : 100/59 mmHg S : 37,4 c
O:
RR : 22x/menit SPO2 : 100%
- TD : 130/80 mmHg
HR : 96x/menit Kesadaran somnolen
- HR : 141x/menit
GCS 223 BU o
4 11.00 - Membuang urine warna kuning jernih jumlah 50 - S : 36 c
ml BU - Balance : +2410,9 ml/24 jam
1 11.15 - Memberikan nebulizer dengan ventolin 25 mg, - Membran mukosa kering
pulmicort 0,5 mg, dan bisolvon 2 mg
BU - Edema pada ekstremitas bawah
1 11.40 - Melakukan vibrasi dan clapping BU ka/ki
1 11.45 - Melakukan tindakan suction : jumlah sekret - CVP : 8 cmH2O
sedang berwarna putih kental BU
5 11.55 - Memberikan obat cinam 1,5 gr drip NS
 59

1.2.4.5 12.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU - Hasil lab Albumin: 2,5 mg/dL, BUN:
o 32 mg/dL, Natrium: 164,7 mmol/L
TD : 131/78 mmHg S : 37 c
A : Masalah belum teratasi
RR : 23x/menit SPO2 : 100%
P : Intervensi dilanjutkan
HR : 141x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224 BU Dx 5.
1.2.4.5 13.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital :
S : Tidak terkaji pasien dalam
o
TD : 109/54 mmHg S : 36,5 c penurunan kesadaran
RR : 23x/menit SPO2 : 100% O :
HR : 140x/menit Kesadaran somnolen - Terdapat luka decubitus di area
GCS 224 sakrum dengan panjang luka ± 5 cm
4 13.30 - Mengukur CVP (Central Venous Pressure). BU kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra
Hasil : 8 cmH2O BU dan sinistra dengan panjang luka ± 15
1.2.4.5 13.45 - Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml BU cm kedalaman 0,5 cm
1.2.4.5 13.55 - Memonitor Hasil CT – Scan pada tanggal 2 Januari A : Masalah belum teratasi
2020 : Tampak lesi hipodense batas tidak tegas di P : Intervensi dilanjutkan
hemisfer cerebelli kiri, tampak densitas cairan di
dalam sinus maxilaris kanan, pons dan cerrebellum
tampak baik, tak tampak klasifikasi abnormal BU
4 14.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital :
o
TD : 130/80 mmHg S : 36 c
RR : 23x/menit SPO2 : 100%
HR : 141x/menit Kesadaran somnolen
4 14.00 GCS 224 BU
- Membuang urine berwarna kuning jernih jumlah 50
ml
 60

1,2,4.5 29/1/2019 - Pelaksanan serah terima dengan jaga pagi EL Dx1

15.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : S : Tidak terkaji pasien dalam
TD : 120/69 mmHg EL penurunan kesadaran
RR : 28x/menit O :
HR : 120x/menit - Pasien tampak sesak
o - Irama nafas irreguler
S : 37 c
- Terdapat retraksi dinding dada
SPO2 : 100%
- Suara ronkhi pada lobus pulmonalis
Kesadaran somnolen
medial sinistra
GCS 224
EL - RR : 24 x/menit
- Rawat luka dekubitus, luka berwarna kuning
5 15.10 A : Masalah belum teratasi
dengan pinggir berwarna merah. Kulit sekitarnya
P : Intervensi dilanjutkan
berwarna merah
5 15.40 - Memandikan pasien dan memberi minyak kayu
EL Dx 2.
putih agar tetap hangat
S : Tidak terkaji pasien dalam
1,2,4.5 15.55 - Melakukan observasi tanda-tanda vital :
EL penurunan kesadaran
TD : 138/62 mmHg
O :
RR : 25x/menit
- TD : 100/53 mmHg
HR : 138x/menit
RR : 24x/menit
o
S : 37,4 c HR : 115x/menit
SPO2 : 100% o
S : 37,4 c
Kesadaran somnolen
Kesadaran somnolen
GCS 224
GCS 224
 61

4 16.55 - Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah - GDA : 109 mg/Dl
: 50 cc EL - Pupil isokhor diameter 2mm/2mm
1,2,4.5 17.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : A : Masalah belum teratasi
TD : 117/54 mmHg EL P : Intervensi dilanjutkan
RR : 19x/menit
HR : 117x/menit Dx.4
o S: Tidak terkaji pasien dalam
S : 37,5 c
penurunan kesadaran
SPO2 : 100%
O:
Kesadaran somnolen
- TD : 100/53 mmHg
GCS 224 EL HR : 115x/menit
- Memberikan terapi levofloxacin 750 mg
5 17.30 o
1,2,4.5 18.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : S : 37,4 c
TD: 111/61 mmHg EL - Balance : +2410,9 ml/24 jam
RR : 25x/menit - Membran mukosa lembab
HR : 120x/menit - Edema pada ekstremitas bawah ka/ki
o - CVP : 6 cmH2O
S : 37 c
- Hasil laboratorium. Hemoglobin:
SPO2 : 100%
11,1 g/dL, albumin: 2,5 g/dL, BUN:
Kesadaran somnolen
EL 32 mg/dL, natrium: 164,7 mmol/UL
GCS 224
A : Masalah teratasi sebagian
1,2,4.5 18.10 - Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml
EL P : Intervensi dilanjutkan
4 18.22 - Memberikan injeksi lasix 250 mg
5 18.30 - Memberikan obat cinam 1,5 gr drip NS EL
4 18.40 - Mengukur CVP (Central Venous Pressure)
Hasil : 6 cmH2O EL
 62

4 18.50 - Cek laboratorium. Hemoglobin: 11,1 g/dL, Dx 5.

albumin: 2,5 g/dL, BUN: 32 mg/dL, natrium: 164,7 EL S : Tidak terkaji pasien dalam
mmol/UL penurunan kesadaran
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : EL O :
1,2,4.5 19.00
o - Terdapat luka decubitus di area
TD: 104/57 mmHg S : 37 c
sakrum dengan panjang luka ± 5 cm
RR : 21x/menit SPO2 : 100%
kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra
HR : 120x/menit Kesadaran somnolen
dan sinistra dengan panjang luka ± 15
GCS 224 EL cm kedalaman 0,5 cm
- Memberikan nebulizer dengan ventolin 25 mg,
1 19.30 - Luka dekubitus berwarna merah
pulmicort 0,5 mg, dan bisolvon 2 mg
- Tidak ada nekrotik
- Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah EL
4 20.00 - Kemerahan di kulit sekitar luka
: 50 cc
A : Masalah belum teratasi
1.2.4.5 20.05 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : EL
P : Intervensi dilanjutkan
o
TD: 111/59 mmHg S : 37,4 c
RR : 25x/menit SPO2 : 100%
HR : 100x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224
EL
2 20.30 - Cek GDA : 109 mg/dL
1.2.4.5 21.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : EL
o
TD: 100/53 mmHg S : 37,4 c
RR : 24x/menit SPO2 : 100%
HR : 115x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224
 63

1.2.4.5 29/1/2019 - Pelaksanan serah terima dengan jaga sore AD Dx1

22.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : S : Tidak terkaji pasien dalam
AD
TD : 108/67 mmHg penurunan kesadaran
RR : 25x/menit O :
HR : 111x/menit - Pasien tampak sesak
o - Irama nafas irreguler
S : 36,6 c
- Terdapat retraksi dinding dadaSuara
SPO2 : 100%
ronkhi pada lobus pulmonalis medial
Kesadaran somnolen
sinistra
GCS 224
1.2.4.5 22.20 - RR : 22 x/menit
- Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml AD
A : Masalah belum teratasi
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : AD
1.2.4.5 23.00 P : Intervensi dilanjutkan
TD : 146/106 mmHg
RR : 25x/menit
Dx 2.
HR : 125x/menit
S : Tidak terkaji pasien dalam
o
S : 37,4 c penurunan kesadaran
SPO2 : 100% O :
Kesadaran somnolen - TD : 100/53 mmHg \
GCS 224 AD - RR : 22x/menit
4 23.05 - Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah - HR : 105x/menit
: 100 cc AD o
- S : 37,4 c
5 23.30 - Memberikan obat cinam 1,5 gr drip NS dan injeksi
- Kesadaran somnolen
ondan 4mg
- GCS 224
 64

1.2.4.5 00.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : AD - Pupil isokhor diameter 2mm/2mm
o A : Masalah belum teratasi
TD : 105/68 mmHg S : 36 c
P : Intervensi dilanjutkan
RR : 24x/menit SPO2 : 100%
HR : 106x/menit Kesadaran somnolen
Dx.4
GCS 224
AD S: Tidak terkaji pasien dalam
1.2.4.5 01.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital :
penurunan kesadaran
o
TD: 108/69 mmHg S : 36,5 c O:
RR : 24x/menit SPO2 : 100% - TD : 100/53 mmHg
HR : 107x/menit Kesadaran somnolen HR : 105x/menit
GCS 224 o
4 01.10 - Mengukur CVP (Central Venous Pressure)
AD S : 37,4 c
- Balance : +2410,9 ml/24 jam
Hasil : 6 cmH2O
1.2.4.5 02.00 AD - Membran mukosa lembab
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
- Edema pada ekstremitas bawah ka/ki
o
TD: 105/51 mmHg S : 36,2 c - CVP : 6 cmH2O
RR : 24x/menit SPO2 : 100% A : Masalah teratasi sebagian
HR : 105x/menit Kesadaran somnolen P : Intervensi dilanjutkan
4 02.05 GCS 224 AD
- Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah
: 400 cc
 65

1.2.4.5 03.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : AD Dx 5.

TD: 114/68 mmHg S : Tidak terkaji pasien dalam
RR : 24x/menit penurunan kesadaran
HR : 107x/menit O :
o - Terdapat luka decubitus di area
S : 35,5 c
sakrum dengan panjang luka ± 5 cm
SPO2 : 100%
kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra
Kesadaran somnolen
dan sinistra dengan panjang luka ± 15
GCS 224
1.2.4.5 04.00 AD cm kedalaman 0,5 cm
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
- Luka dekubitus berwarna merah
TD: 150/85 mmHg
- Tidak ada nekrotik
RR : 23x/menit
- Kemerahan di kulit sekitar luka
HR : 93x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
o
S : 37 c P : Intervensi dilanjutkan
SPO2 : 100%
Kesadaran somnolen
GCS 224
- Rawat luka dekubitus, luka berwarna kuning
AD
5 04.10
dengan pinggir berwarna merah. Kulit sekitar luka
tidak ada kemerahan AD
5 04.20 - Memandikan pasien dan memberi minyak kayu
putih agar tetap hangat
1 04.45 - Memberikan nebulizer dengan ventolin 25 mg, AD
pulmicort 0,5 mg, dan bisolvon 2 mg
 66

1.2.4.5 05.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : AD

o
TD: 109/61 mmHg S : 36,9 c
RR : 24x/menit SPO2 : 100%
HR : 101x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224
4 05.05 - Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah AD
: 550 cc
1.2.4.5 06.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : AD
o
TD: 110/77 mmHg S : 37 c
RR : 23x/menit SPO2 : 100%
HR : 93x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224
5.2 06.10 - Memberikan obat cinam 1,5 gr drip NS dan injeksi AD
citicolin 250mg
1.2.4.5 07.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : AD
o
TD: 100/53 mmHg S : 37,4 c
RR : 22x/menit SPO2 : 100%
HR : 105x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224
 67

Tabel 3.8 Implementasi Keperawatan Hari ke-3

Dx Kep Waktu Implementasi Paraf Evaluasi dan SOAP

30/1/2019 - Pelaksanaan serah terima dengan jaga malam EL Dx1
1.2.4.5 08.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : S : Tidak terkaji pasien dalam
o EL penrunan kesadaran
TD : 122/59 mmhg S : 36,9 c
O :
RR : 29x/menit SPO2 : 100%
- Pasien tampak sesak
HR : 122x/menit Kesadaran somnolen
- Irama nafas irreguler
GCS 224 EL
1.2.4.5 08.10 - Terdapat retraksi dinding dada
- Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml
4 08.30 - Suara ronkhi pada lobus pulmonalis
- Membuang urine warna kuning jernih jumlah 150 EL
medial sinistra
ml
1.2.4.5 09:00 EL - RR : 21 x/menit
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
A : Masalah belum teratasi
o
TD : 94/55 mmhg S : 37 c P : Intervensi dilanjutkan
RR : 33x/menit SPO2 : 100%
HR : 120x/menit Kesadaran somnolen Dx 2.
GCS 224 S : Tidak terkaji pasien dalam
4 09.40 - Mengukur CVP (Central Venous Pressure). EL penurunan kesadaran
Hasil : 10 cmH2O O :
- Memberikan injeksi lasix 10 mg EL - TD : 99/58 mmHg
4 09.55
4 09.58
1 RR : 21x/menit
- Mengganti cairan D5 Ns 100 cc/ 24 jam EL
4 10.00 4 HR : 111x/menit
- Cek laboratorium Natrium: 154,7 mmol/UL, GDA: o
S : 37,3 c
109 mg/dL
 68

1.2.4.5 10.10 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : - Kesadaran somnolen

TD : 95/47 mmHg EL GCS 224
RR : 23x/menit - Pupil isokhor diameter 2mm/2mm
HR : 120x/menit A : Masalah belum teratasi
o P : Intervensi dilanjutkan
S : 37,2 c
SPO2 : 100%
Kesadaran somnolen
Dx.4
GCS 224 EL
1.2.4.5 10.50 S: Tidak terkaji pasien dalam
- Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml
penurunan kesadaran
dan antasida 1 tab (200 mg)
1.2.4.5 11.00 O:
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : EL - TD : 99/58 mmHg
TD : 110/41 mmHg
HR : 111x/menit
RR : 22x/menit
o
HR : 155x/menit S : 37,3 c
o - Balance : +94ml/24 jam
S : 37,3 c
- Membran mukosa lembab
SPO2 : 100%
- Edema pada ekstremitas bawah ka/ki
Kesadaran somnolen
- CVP : 10 cmH2O
GCS 224
EL - Hasil laboratorium Natrium: 154,7
4 11.15 - Membuang urine warna kuning jernih jumlah 700
mmol/UL, GDA: 109 mg/dL
ml
- Memberikan nebulizer dengan ventolin 25 mg, EL
1 11.20
pulmicort 0,5 mg, dan bisolvon 2 mg
EL
1 11.40 - Melakukan vibrasi dan clapping
1 11.45 - Melakukan tindakan suction : jumlah sekret sedang EL
berwarna putih kental
 69

5 12.00 - Memberikan obat cinam 1,5 gr drip NS dan infus A : Masalah teratasi sebagian
levofloxacin 750 mg EL P : Intervensi dilanjutkan
1.2.4.5 12.05 - Melakukan observasi tanda-tanda vital :
o EL
TD : 83/60 mmHg S : 37,3 c
Dx 5.
RR : 23x/menit SPO2 : 100%
S : Tidak terkaji pasien dalam
HR : 120x/menit Kesadaran somnolen
penurunan kesadaran
GCS 224 EL O :
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
1.2.4.5 13.00 - Terdapat luka decubitus di area
o
TD : 100/54 mmHg S : 37,3 c sakrum dengan panjang luka ± 5 cm
RR : 21x/menit SPO2 : 100% kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra
HR : 130x/menit Kesadaran somnolen dan sinistra dengan panjang luka ± 15
GCS 224 EL cm kedalaman 0,5 cm
1.2.4.5 13.45 - Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml - Luka dekubitus berwarna merah
1.2.4.5 13.57 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : - Tidak ada kemerahan di kulit sekitar
o EL
TD : 99/58 mmHg S : 37,3 c luka
RR : 21x/menit SPO2 : 100% - Tidak ada nekrotik
HR : 111x/menit Kesadaran somnolen A : Masalah teratasi sebagian
GCS 224 EL P : Intervensi dilanjutkan
4 14.00 - Membuang urine berwarna kuning jernih jumlah
750 ml
 70

30/1/2019 - Pelaksanan serah terima dengan jaga pagi AD Dx1

1.2.4.5 15.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : S : Tidak terkaji pasien dalam
AD
TD : 134/70 mmHg penrunan kesadaran
RR : 24x/menit O :
HR : 134x/menit - Pasien tampak sesak
o - Irama nafas irreguler
S : 37,3 c
- Terdapat retraksi dinding dada
SPO2 : 100%
- Suara ronkhi pada lobus pulmonalis
Kesadaran somnolen
AD medial sinistra
GCS 225
- RR : 23 x/menit
- Rawat luka dekubitus, luka berwarna kuning
5 15.10 A : Masalah belum teratasi
dengan pinggir berwarna merah. Tidak ada
P : Intervensi dilanjutkan
kemerahan di sekitar luka AD
5 15.40 - Memandikan pasien dan memberi minyak kayu
Dx 2.
putih agar tetap hangat
AD S : Tidak terkaji pasien dalam
1.2.4.5 16.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital :
penurunan kesadaran
TD : 138/84 mmHg
O :
RR : 21x/menit
- TD : 113/80 mmHg
HR : 138x/menit
RR : 23x/menit
o
S : 37,3 c HR : 103x/menit
SPO2 : 100% o
S : 36 c
Kesadaran somnolen
Kesadaran somnolen
GCS 225
GCS 224
 71

4 16.35 - Mengukur CVP (Central Venous Pressure) AD - Pupil isokhor diameter 2mm/2mm
Hasil : 8 cmH2O AD A : Masalah belum teratasi
4 16.55 - Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah P : Intervensi dilanjutkan
: 950 cc
1.2.4.5 17.00
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
AD
o Dx 4.
TD : 131/85 mmHg S : 36,7 c
S: Tidak terkaji pasien dalam
RR : 25x/menit SPO2 : 100%
penurunan kesadaran
HR : 131x/menit Kesadaran somnolen
O:
GCS 225 AD
5 17.30 - TD : 113/80 mmHg
- Memberikan terapi levofloxacin 750 mg AD
1.2.4.5 18.00 HR : 103x/menit
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
o
o S : 36 c
TD: 132/80 mmHg S : 36,2 c
- Balance : +94 ml/24 jam
RR : 24x/menit SPO2 : 100%
- Membran mukosa lembab
HR : 130x/menit GCS 225
- Edema pada ekstremitas bawah ka/ki
Kesadaran somnolen AD - CVP : 8 cmH2O
1.2.4.5 18.10
- Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml
A : Masalah teratasi sebagian
dan antasida 1 tab (200 mg) AD
5.2 18.30 P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan terapi cinam 1,5 gr dan citicolin 250
1 18.40 mg AD
- Auskultasi bunyi nafas ronkhi lobus pulmonalis
1.2.4.5 19.00 medial sinistra
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
AD
o
TD: 136/85 mmHg S : 36,2 c
RR : 18x/menit SPO2 : 100%
HR : 136x/menit Kesadaran somnolen
GCS 225
 72

1 19.30 - Memberikan nebulizer dengan ventolin 25 mg, AD Dx 5.

pulmicort 0,5 mg, dan bisolvon 2 mg S : Tidak terkaji pasien dalam
4 20.00 - Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah penurunan kesadaran
AD
: 750 cc O :
1.2.4.5 20.05
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : - Terdapat luka decubitus di area
TD: 113/75 mmHg AD sakrum dengan panjang luka ± 5 cm
RR : 21x/menit kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra
HR : 113x/menit dan sinistra dengan panjang luka ± 15
o cm kedalaman 0,5 cm
S : 36 c
- Luka berwarna kuning dengan
SPO2 : 100%
pinggir luka berwarna merah
Kesadaran somnolen
- Tidak ada kemerahan di kulit sekitar
GCS 225 AD luka
1.2.4.5 21.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital :
- Tidak ada nekrotik
TD: 113/80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
RR : 23x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
HR : 105x/menit
o
S : 36 c
SPO2 : 100%
Kesadaran somnolen
GCS 225
 73

30/1/2019 - Pelaksanan serah terima dengan jaga sore BU Dx1

1.2.4.5 22.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : S : Tidak terkaji pasien dalam
BU
TD : 112/79 mmHg penurunan kesadaran
RR : 26x/menit O :
HR : 102x/menit - Pasien tampak sesak
o - Irama nafas irreguler
S : 36,2 c
- Terdapat retraksi dinding dada
SPO2 : 100%
- Suara ronkhi pada lobus pulmonalis
Kesadaran somnolen
medial sinistra
GCS 224
1.2.4.5 22.20 - RR : 24 x/menit
- Memberikan makan lewat sonde susu cair 200 ml BU
A : Masalah belum teratasi
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU
1.2.4.5 23.00 P : Intervensi dilanjutkan
TD : 107/83 mmHg
RR : 27x/menit
HR : 107x/menit
Dx 2.
o
S : 36,8 c S : Tidak terkaji pasien dalam
SPO2 : 100% penurunan kesadaran
Kesadaran somnolen O :
GCS 224 BU - TD : 150/83 mmHg
4 23.05 - Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah RR : 24x/menit
: 500 cc BU HR : 110x/menit
5 23.30 - Memberikan obat cinam 1,5 gr drip NS BU o
S : 37 c
1 23.40 - Auskultasi bunyi nafas ronkhi pada lobus
Kesadaran somnolen
pulmonalis sinistra
GCS 224
 74

1.2.4.5 00.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU - Pupil isokhor diameter 2mm/2mm
TD : 120/85 mmHg A : Masalah belum teratasi
RR : 30x/menit P : Intervensi dilanjutkan
HR : 122x/menit
o Dx.4
S : 37 c
S: Tidak terkaji pasien dalam
SPO2 : 100%
penurunan kesadaran
Kesadaran somnolen
O:
GCS 224
1.2.4.5 01.00 BU - TD : 150/83 mmHg
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
HR : 110x/menit
TD: 131/76 mmHg
o
RR : 26x/menit S : 37 c
HR : 100x/menit - Balance : +94 ml/24 jam
o - Membran mukosa lembab
S : 37,2 c
- Edema pada ekstremitas bawah ka/ki
SPO2 : 100%
- CVP : 6 cmH2O
Kesadaran somnolen
- Hasil laboratorium Natrium: 154,7
GCS 224
4 01.10
- Mengukur CVP (Central Venous Pressure)
BU mmol/UL, GDA: 109 mg/dL
BU (Tanggal 30 Januari 2020),
1.2.4.5 02.00 Hasil : 6 cmH2O
Hemoglobin 11,1 g/dL (Tanggal 29
- Melakukan observasi tanda-tanda vital :
Januari 2020)
TD: 141/97 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
RR : 27x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
HR : 105x/menit
o
S : 37 c
SPO2 : 100%
Kesadaran somnolen
GCS 224
 75

4 02.05 - Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah BU Dx 5.

: 200 cc S : Tidak terkaji pasien dalam
1.2.4.5 03.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : penurunan kesadaran
BU
TD: 141/87 mmHg O :
RR : 26x/menit - Terdapat luka decubitus di area
HR : 110x/menit sakrum dengan panjang luka ± 5 cm
o kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra
S : 37 c
dan sinistra dengan panjang luka ± 15
SPO2 : 100%
cm kedalaman 0,5 cm
Kesadaran somnolen
- Luka dekubitus berwarna merah
GCS 224
1.2.4.5 04.00 - Tidak ada kemerahan di kulit sekitar
- Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU
luka
TD: 160/97 mmHg
- Tidak ada nekrotik
RR : 25x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
HR : 105x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
o
S : 37 c
SPO2 : 100%
Kesadaran somnolen
5 04.10 GCS 224
- Rawat luka dekubitus, luka berwarna kuning BU
dengan pinggir berwarna merah. Kulit sekitar luka
tidak ada kemerahan
5 04.20 - Memandikan pasien dan memberi minyak kayu BU
putih agar tetap hangat
1 04.45 - Memberikan nebulizer ventolin 25 mg, pulmicort BU
0,5 mg, dan bisolvon 2 mg
 76

1.2.4.5 05.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU

o
TD: 160/97 mmHg S : 37 c
RR : 25x/menit SPO2 : 100%
HR : 105x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224
4 05.05 - Membuang urine berwarna kuning jernih berjumlah BU
: 180 cc
1.2.4.5 06.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU
o
TD: 160/92 mmHg S : 37 c
RR : 23x/menit SPO2 : 100%
HR : 110x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224
5.2 06.10 - Memberikan obat cinam 1,5 gr drip NS dan injeksi BU
citicolin 250mg
1.2.4.5 07.00 - Melakukan observasi tanda-tanda vital : BU
o
TD: 150/83 mmHg S : 37 c
RR : 24x/menit SPO2 : 100%
HR : 110x/menit Kesadaran somnolen
GCS 224
 77

Tabel 3.9 Evaluasi Sumatif

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Tanggal 31 Januari 2020
Dx1
S : Tidak terkaji pasien dalam penurunan kesadaran
O :
- Pasien tampak sesak
- Irama nafas irreguler
- Terdapat retraksi dinding dada
- Suara ronkhi pada lobus pulmonalis medial sinistra
- RR : 24 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 78

2. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Dx 2.

S : Tidak terkaji pasien dalam penurunan kesadaran
O :
- TD : 150/83 mmHg
RR : 24x/menit
HR : 110x/menit
o
S : 37 c
Kesadaran somnolen
GCS 224
- Pupil isokhor diameter 2mm/2mm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3. Hipertermia Dx 3.
S : Tidak terkaji pasien dalam penurunan kesadaran
O :
o
- S : 37,4 c
- HR : 99x/menit
- RR : 20 x/menit
- Akral hangat, kering, merah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 79

4. Hipervolemia Dx 4.
S: Tidak terkaji pasien dalam penurunan kesadaran
O:
- TD : 150/83 mmHg
HR : 110x/menit
o
S : 37 c
- Balance : +94 ml/24 jam
- Membran mukosa lembab
- Edema pada ekstremitas bawah ka/ki
- CVP : 6 cmH2O
- Hasil laboratorium Natrium: 154,7 mmol/UL, GDA: 109 mg/dL
(Tanggal 30 Januari 2020), Hemoglobin 11,1 g/dL (Tanggal 29
Januari 2020)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

5. Gangguan Integritas Kulit Dx 5.

S : Tidak terkaji pasien dalam penurunan kesadaran
O :
- Terdapat luka decubitus di area sakrum dengan panjang luka ± 5 cm
kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra dan sinistra dengan panjang luka ±
15 cm kedalaman 0,5 cm
- Luka dekubitus berwarna merah
- Tidak ada kemerahan di kulit sekitar luka
- Tidak ada nekrotik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 BAB 4

PEMBAHASAN

Pada bab 4 akan dilakukan pembahasan mengenai asuhan keperawatan

pada pasien di ICU IGD Rumkital Dr.Ramelan Surabaya yang dilaksanakan

mulai tanggal 28 - 30 Januari 2020. Melalui pendekatan studi kasus penulis

akan menguraikan tentang kesenjangan antara teori dan praktek lapangan.

Pembahasan terhadap proses asuhan keperawatan ini dimulai dari

pengkajian, rumusan masalah, perencanaan asuhan keperawatan, pelaksanaan dan

evaluasi.

4.1 Pengkajian

Pada tahap pengkajian, penulis sempat mengalami kesulitan dalam

pengumpulan data, dikarenakan pasien mengalami penurunan kesadaran yang

berhubungan dengan gangguan uremia. Penulis telah melakukan pengkajian dan

tujuan penulis yaitu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien untuk

kesembuhan pasien, sehingga pasien dan keluarga terbuka dan mengerti secara

kooperatif. Pengkajian dilakukan dengan cara anamnesa pada keluarga, pasien,

pemeriksaan fisik dan data dari pemeriksaan penunjang medis. Pada dasarnya

pengkajian dengan tinjauan kasus tidak banyak kesenjangan, namun

gambaran klinis yang ada pada tinjauan pustaka tidak semua dialami oleh pasien.

Pasien sudah menderita penyakit hipetensi sudah sejak 5 tahun yang

lalu. Sehingga dipastikan faktor riwayat penyakit dahulu merupakan faktor

pencetus CKD yang di alami pasien karena asumsi penulis riwayat penyakit

80
 81

hipertensi merupakan salah satu faktor yang menyebabkan CKD. (Prabowo &

Prananta, 2014). Data pengkajian dihubungkan dengan faktor- faktor riwayat

penyakit dahulu yang menyebabkan CKD yang dialami pasien sehingga kejadian

berulang sangat mungkin terjadi CKD.

Pada tinjauan pustaka, CKD bukan penyakit menular dan penyakit

menurun, sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini.

Sama pada tinjauan kasus, keluarga pasien ada yang memiliki penyakit jantung.

CKD bukan merupakan penyakit keturunan. Sehingga penulis berasumsi bahwa

CKD yang dialami pasien bukan karena keturunan. Gaya hidup pasien seperti

mengonsumsi makanan yang tinggi kalori, garam dan lemak merupakan salah

satu indikasi terjadinya hipertensi yang menyebabkan CKD. (Prabowo &

Prananta, 2014)

4.1.1 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik didapatkan beberapa masalah yang bisa dipergunakan

sebagai data dalam menegakkan diagnosis keperawatan yang aktual. Adapun

pemeriksaan dilakukan berdasarkan pemeriksaan persistem seperti dibawah ini:

B1 (Breathing)

Saat pengkajian pada pasien didapatkan suara ronkhi pada lobus

pulmonalis medial sinistra, hasil Foto Thorax (Tanggal 23 Januari 2020) :

Suspect Pneumonia.

Menurut (Muttaqin & Sari, 2014) mikroorganisme penyebab pneumonia

yang ada di paru akan menyebar ke paru akan menyebar yang ada di paru akan
 82

menyebar ke bronkus. Hal ini yang mengakibatkan terjadi peningkatan produksi

sputum.

Dari teori dan fakta yang ada penulis setuju bahwa pasien yang dengan

hasil Foto Thorax Suspect Pneumonia mengalami peningkatan produksi sputum.

B2 (Blood)

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak tampak distensi

vena juguler. Terpasang CVC pada bahu kanan, terpasang sejak tanggal 23

Januari 2020. Pengukuran CVP pada tanggal 28 Januari 2020 dengan hasil : 6

CmH2O, diaforesis tidak ada, CRT < 2 detik, akral teraba hangat, TD 110/73

o
mmHg, suhu : 38 C, nadi 120 x/menit, teraba kuat dan reguler, terdengar BJ 1

dan BJ 2 tunggal, tidak terdengar bunyi jantung tambahan.\

Hipertensi sistemik adalah manifestasi umum CKD. Hipertensi terjadi

akibat kelebihan volume cairan, peningkatan aktivitas renin angiotensin,

peningkatan resistensi vaskular, dan penurunan prostaglandin. (Armiyati, 2012)

Pasien tidak mengalami peningkatan tekanan darah karena pasien telah

diberikan injeksi lasix 3 x 1 mg sehingga tekanan darah pasien stabil dengan hasil

110/73 mmHg.

B3 (Brain)

Pada pengkajian sistem persyarafan kesadaran somnolen, GCS 223,

pupil isokor diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.

 83

Uremia mengubah fungsi sistem saraf pusat dan perifer. Manifestasi

terjadi lebih awal mencakup kelemahan otot, penurunan refleks tendon dalam,

perubahan mental, kejang, koma dikaitkan dengan ensepalopati uremik lanjut.

(LeMone et al., 2016)

Dengan tinjauan teori yang ada, maka penulis berasumsi bahwa

penurunan kesadaran pasien berasal dari CKD yang dikaitkan ensepalopati

uremik.

B4 (Bladder)

Urin warna kuning sedikit keruh, tidak ada distensi kandung kemih,

edema di ekstremitas bawah kanan dan kiri. Serum Albumin 2,63 mg/dL. Kadar

hemoglobin 10,6 g/dL. Balance cairan +800 cc.

Pada tinjauan teori pasien dengan CKD mengalami pitting edema karena

hipoalbumin dan peningkatan natrium dalam ginjal yang mengakibatkan volume

vaskuler meningkat. (Muttaqin & Sari, 2014)

Dengan tinjauan teori yang ada, maka penulis berasumsi bahwa

peningkatan volume cairan ekstraselular dapat menyebabkan edema yang akan

mengakibatkan infiltrasi pada ginjal sehingga akan muncul masalah keperawatan

hipervolemia.

B5 (Bowel)

Bising usus 22 x/menit, abdomen buncit, tidak ada ascites, tidak

kembung, pasien terpasang NGT no. 12, NGT terpasang sejak tanggal 23

Januari 2020. Kebersihan mulut kurang, mukosa bibir kering, terdapat

 84

sariawan. BAB sebelum MRS setiap satu hari sekali setelah MRS BAB setiap

dua kali sehari. BB naik sebelum masuk rumah sakit 75 kg, setelah masuk rumah

sakit 80 kg

Pada tinjauan teori pada gejala awal pasien dengan CKD terdapat

mual, muntah, anoreksia. Mual muntah dihubungkan dengan peningkatan

produksi asam lambung dan menurunnya kemampuan menelan sehingga

menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. (LeMone et al., 2016)

Tetapi secara nyata pada pasien tidak mengalami mual, muntah,

anoreksia karena pasien dalam keadaan somnolen sehingga tidak terkaji.

B6 (Bone)

Warna kulit sawo matang, turgor kulit sedang, didapatkan edema

di ekstremitas bawah kanan dan kiri, tidak ada kontraksi otot secara tiba-tiba

(kejang), kelemahan ekstremitas atas dan bawah. Terdapat luka dekubitus di area

sakrum dengan panjang luka ± 5 cm kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra dan

sinistra dengan panjang luka ± 15 cm kedalaman 0,5 cm.

Kekuatan Otot :

1111 1111

1111 1111

Pada pasien dengan hambatan mobilitas fisik, dapat ditemukan resiko

kerusakan integritas kulit yaitu munculnya lesi dan decubitus. Saat pengkajian,

ditemukan adanya dekubitus. Penulis setuju akan teori tersebut, munculnya lesi
 85

dan decubitus bisa terjadi pada pasien ini karena kelemahan pasien, hipoalbumin.

(Prabowo & Prananta, 2014)

4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ada pada tinjauan pustaka pasien dengan

intra cerebral hemoragic menurut (Muttaqin & Sari, 2014) yaitu terdapat tiga

diagnosa keperawatan, yaitu:

1. Hipervolemia b.d penurunan volume urin, retensi cairan dan natrium,

gangguan mekanisme regulasi

2. Kerusakan integritas kulit b.d iskemia jaringan, penurunan aktivitas

3. Resiko serebral tidak efektif

Tidak semua diagnosis keperawatan pada tinjauan pustaka muncul

pada tinjauan kasus atau pada kasus nyata, karena diagnosis keperawatan pada

tinjauan pustaka merupakan diagnosis keperawatan pada pasien CKD secara

umum.

4.3 Intervensi

Pada tinjauan pustaka intervensi menggunakan kriteria hasil yang

mengacu pada pencapaian tujuan yang sesuai dengan perencanaan pada tinjauan

kasus. Penulis ingin berupaya memenuhi kebutuhan dasar pasien, dalam

pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan.

Pada tinjauan kasus dicantumkan kriteria waktu karena pada kasus nyata

diketahui keadaan pasien secara langsung. Intervensi diagnosis keperawatan yang

ditampilkan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus terdapat kesamaan,

 86

masing- masing intervensi tetap mengacu pada sasaran, data, dan kriteria hasil

yang telah ditetapkan.

Pada diagnosa keperawatan hipervolemia berhubungan dengan

gangguan mekanisme regulasi dilakukan selama 3x24 jam dengan tujuan

penurunan volume cairan. Kriteria hasilnya adalah haluaran urin meningkat,

edema menurun, membran mukosa lembab, kadar hemoglobin dalam rentang

normal (12,1 – 15,1 g/dL), kadar albumin dalam rentang normal (3,40 – 4,80

mg/dL). Intervensinya adalah monitor status hemodinamik (TTV dan CVP),

monitor intake dan output cairan, monitor tanda hemokonsentrasi dan peingkatan

tekanan onkotik plasma (kadar albumin, BUN, natrium, dan kreatinin), monitor

kecepatan infus secara tepat, kolaborasi dalam pemberian diuretik : Lasix IV 3 x

1 mg.

Pada diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit berhubungan

dengan penurunan mobilitas dilakukan selama 3x24 jam dengan tujuan

integritas kulit membaik. Kriteria hasilnya adalah Kulit tidak kering,

hiperpigmentasi berkurang, memar pada kulit berkurang. Intervensinya adalah

observasi luka dekubitus (warna, ukuran, bau) dan kulit sekitar luka, rawat luka

dekubitus, kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik: Cinam drip NS 4 x 1,5

gr , Infus Levofloxacin 1 x 750 mg.

Pada diagnosa keperawatan Resiko perfusi serebral tidak efektif

dilakukan selama 3x24 jam dengan tujuan aliran darah serebral meningkat.

Kriteria hasilnya peningkatan tingkat kesadaran, tekanan darah membaik, suhu

tubuh normal. Intervensinya adalah monitor tanda gejala TIK (Peningkatan

 87

tekanan darah, nadi melebar bradikardi, pola nafas irreguler, kesadaran menurun),

monitor penurunan tingkat kesadaran, monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan

respon pupil, monitor Suhu tubuh pasien, posisikan semi fowler 30°, kolaborasi

pemberian Citicolin IV 2 x 250 mg.

4.4 Implementasi

Implementasi adalah perwujudan atau realisasi dari perencanaan yang

telah disusun. Pelaksanaan pada tinjauan pustaka tidak semua dapat

direalisasikan karena hanya membahas teori asuhan keperawatan tanpa ada kasus

nyata. Pada kasus nyata pelaksanaan telah disusun dan direalisasikan pada pasien

dan ada pendokumentasian dan intervensi keperawatan.

Pelaksanaan rencana keperawatan dilakukan secara terkoordinasi dan

terintegrasi. Pada pelaksanaan diagnosis keperawatan pada tinjauan kasus tidak

sama dengan tinjauan pustaka dikarenakan kondisi pasien tidak sama dengan

perencanaan yang akan dilakukan.

4.5 Evaluasi

Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilaksanakan karena

merupakan kasus semu sedangkan tinjauan kasus evaluasi dapat dilakukan karena

dapat diketahui keadaan pasien dan masalahnya secara langsung.

 88

BAB 5

PENUTUP

Berdasarkan hasil pengamatan dan melaksanakan asuhan

keperawatan secara langsung pada pasien dengan diagnosa medis penurunan

kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD) +

Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6 di ruang ICU IGD RSPAL Dr.

Ramelan, maka penulis dapat menarik kesimpulan sekaligus saran yang dapat

bermanfaat dalam meningkatkan asuhan keperawatan.

5.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil yang telah didapat tentang asuhan keperawatan

pada pasien dengan diagnose medis penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati

+ Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin +

Dekubitus hari ke 6 maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Pengkajian pada pasien dengan diagnose medis penurunan kesadaran +

Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia +

Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6 didapatkan status kesadaran somnolen,

GCS 223, TD 110/73 mmHg, suhu : 38°C, nadi 120 x/menit, RR : 25 x/

menit, suara ronkhi pada lobus pulmonalis medial sinistra, edema di

ekstremitas bawah kanan dan kiri, terdapat dekubitus di area sakrum dengan

panjang luka ± 5 cm kedalaman 0,2 cm, gluteus dekstra dan sinistra dengan

panjang luka ± 15 cm kedalaman 0,5 cm. Untuk kebutuhan nutrisi dibantu

oleh perawat dengan MLP 6 x 200 cc.

 89

2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan diagnose medis

penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney

Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6 adalah

bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi

sputum, resiko perfusi serebral tidak efektif, hipertermia berhubungan

dengan proses penyakit, hipervolemia berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi, gangguan integritas kulit berhubungan dengan

penurunan mobilitas.

3. Perencanaan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan diagnose

medis penurunan kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic

Kidney Disease (CKD) + Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6,

pada masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif adalah pantau

frekuensi nafas, monitor bunyi nafas tambahan misalnya seperti wheezing,

krekes, ronkhi, kolaborasi pemberian bronkodilator ventolin 2,5 mg,

bisolvon 2 mg, pulmicort 0,5 mg, melakukan fisioterapi dada (vibrasi dan

clapping) sebelum suction, lakukan penghisapan sekret kurang dari 15 detik.

Pada masalah keperawatan resiko perfusi serebral tidak efektif adalah

monitor tanda gejala TIK, monitor penurunan tingkat kesadaran, monitor

keterlambatan atau ketidaksimetrisan pupil. Pada masalah keperawatan

hipertermia adalah pantau suhu, nadi, dan RR pasien, kolaborasi pemberian

antipiretik. Pada masalah keperawatan hipervolemia adalah monitor CVP,

TTV, intake dan output cairan, monitor kadar albumin, BUN, natrium,

kreatinin. Dan pada masalah keperawatan gangguan integritas kulit adalah

observasi luka, rawat luka dekubitus, kolaborasi pemberian antibiotik.

 90

4. Pelaksanaan keperawatan pada pasien dengan diagnose medis penurunan

kesadaran + Suspect Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD)

+ Anemia + Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6, yang dilaksanakan sesuai

dengan perencanaan keperawatan lima diagnosa keperawatan yang ada.

5. Evaluasi pada pasien dengan diagnose medis penurunan kesadaran + Suspect

Ensefalopati + Sepsis + Chronic Kidney Disease (CKD) + Anemia +

Hipoalbumin + Dekubitus hari ke 6, pada diagnosa bersihan jalan nafas

tidak efektif belum bisa diatasi dalam waktu 1 x 8 jam, diagnosa resiko

perfusi serebral tidak efektif belum bisa diatasi dalam waktu 3 x 24 jam,

diagnosa hipertermia teratasi dalam waktu 1 x 24 jam, diagnosa

hipervolemia teratasi sebagian dalam waktu 3 x 24 jam, dan diagnosa

gangguan integritas kulit teratasi sebagian dalam waktu 3 x 24 jam.

5.2 Saran

Bertolak dari hasil kesimpulan diatas penulis memberikan saran sebagai

berikut :

1. Untuk mencapai hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan hubungan

yang baik dan keterlibatan klien, keluarga, serta tim kesehatan lainnya.

2. Perawat sebagai petugas kesehatan hendaknya mempunyai pengetahuan dan

keterampilan yang cukup serta menjalin kerja sama yang baik dengan tim

kesehatan lainnya.

3. Hendaknya pasien dipasangkan kasur angin (Decubitus Mattress) untuk

mencegah luka dekubitus semakin melebar akibat dari imobilisasi.

 91

DAFTAR PUSTAKA

Arifa, S. I., Azam, M., & Handayani, O. W. K. (2017). Faktor Yang

Berhubungan Dengan Kejadian Penyakit Ginjal Kronik Pada Penderita
Hipertensi Di Indonesia. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia, 13(4),
319. https://doi.org/10.30597/mkmi.v13i4.3155
Armiyati, Y. (2012). Hipotensi dan Hipertensi Intradialisis pada Pasien Chronic
Kidney Disease ( CKD ) Saat Menjalani Hemodialisis. Seminar Hasil-Hasil
Penelitian-LPPM UNIMUS, ISBN: 978-602018809-0-6, 126–135.
http://jurnal.unimus.ac.id
Chalik, R. (2016). Anatomi Fisiologi Manusia.
Huda Nurarif, A., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa medis & Nanda NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction
Jogja.
Husna, N. C. (2010). Gagal Ginjal Kronis dan Penanganannya. Jurnal
Keperawatan, 3(3), 67–73.
Inayah, L. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Pencernaan.
LeMone, P., M. Burke, K., & Bauldoff, G. (2016). Keperawatan Medikal Bedah
(5th ed.). Jakarta : EGC.
Muttaqin, A., & Sari, K. (2014). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika.
Nursalam, & B. Batticaca, F. (2011). Sistem Perkemnihan. Jakarta : Salemba
Medika.
Pearce, E. C. (2013). Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta :
Gramedia Pustaka Utama.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta :
DPP PPNI.
PPNI, T. P. S. D. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta : DPP PPNI.
PPNI, T. P. S. D. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta : DPP PPNI.
Prabowo, E., & Prananta, A. E. (2014). Asuhan Keperawatan Sistem
Perkemihan. Nuha Medika.
Prince, S. A., & Wilson, L. M. (2012). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta : EGC.
 92

Putra, D. S. H., & Prasetyo, H. (2014). Alat Kesehatan dan SOP (Standar
Operasional Prosedur) (1st ed.). Yogyakarta : Nuha Medika.
Safitri, L. N., & Sani, F. N. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny . H
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE ( CKD ) DALAM PEMENUHAN
KEBUTUHAN CAIRAN. c.
Silbernagl, S., & Lang, F. (2017). Patofisiologi (Miranti Iskandar (ed.); 3rd ed.).
Jakarta : EGC.
Suharyanto, T., & Madjid, A. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan
Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Trans Info Media.
Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 1.
Yogyakarta : Nuha Medika.
 93

LAMPIRAN

STANDART PROSEDURE OPERASIONAL

NEBULASI

A. Pengertian

Nebulasi adalah menghirup uap dengan atau tanpa obat melalui saluran

pernapasan bagian atas dengan alat nebulizer.

Nebulizer adalah pelembab yang membentuk aerosol, kabut butir kecil air

dengan garis tengah 5-10 mikron.

B. Tujuan

1. Sekret menjadi lebih encer dan mudah dikeluarkan

2. Membersihkan dan melembabkan jalan napas bagian atas

3. Mengobati peradangan pada saluran pernapasan dengan pemberian

aerosol

4. Menurunkan edema mukosa

5. Pemberian obat secara langsung pada saluran pernapasan untuk

mengobati penyakit, seperti : bronkspasme akut, produksi sekret yang

berlebihan, batuk yang disertai sesak napas.

C. Indikasi

1. Klien dengan sputum yang kental

2. Pemberian obat aerosol

3. Peningkatan produksi sekret

4. Pneumonia kongesti

5. Laring edema
 94

D. Kontra Indikasi

1. Tekanan darah tinggi

2. Takikardia

3. Riwayat reaksi yang tidak baik

E. Obat – obatan untuk nebulizer

1. Pulmicort : Kombinasi anti radang dengan obatt yang

melongarkan saluran napas

2. Nacl : Mengencerkan dahak

3. Bisolvon cair : Mengencerkan dahak

4. Atroven : Melonggarkan saluran napas

5. Berotex : Melonggarkan saluran napas

6. Combivent : Melonggarkan saluran napas

7. Neptin : Melonggarkan saluran napas

F. Persiapan alat

1. Aquadest/ normal salin

2. Obat yang diperlukan seperti bronkodilator, mukolitik

3. Cairan pelarut (NaCl 0,9%) jika diperlukan

4. Handuk

5. Handscoon non steril

6. Tissue

7. Kassa

8. Stetoskop

9. Bengkok
 95

G. Pelaksanaan

Fase orientasi

1. Salam terapeutik

2. Evaluasi/ validasi

3. Kontrak

Fase kerja

1. Siapkan peralatan ke depan pasien

2. Mencuci tangan dengan 6 langkah dan memakai handscoon

3. Menjaga privasi klien

4. Menjelaskan prosedur

5. Atur posisi klien semifowler

6. Hubungkan nebulizer dengan oksigen

7. Isi dengan normal salin dan obat jika diperlukan

8. Dengarkan suara napas klien

9. Nyalakan alat nebulizer

10. Amati pengeluaran uap dari alat oksigen

11. Pasang ke klien

12. Atur waktu pemberian 10 – 15 menit

13. Minta klien untuk hirup uap yang keluar dari alat dengan cara napas

panjang, penghisapan uap dilakukan dari hidung dan keluarkan lewat

mulut

14. Jika klien tidak sadar maka lakukan suction

15. Rapikan alat

16. Mencuci tangan 6 langkah

 96

STANDART PROSEDURE OPERASIONAL

SUCTION

A. Pengertian

Melakukan penghisapan lendir di jalan napas.

B. Tujuan

1. Mengeluarkan sekret atau cairan di jalan napas

2. Melancarkan jalan napas

C. Indikasi

Pasien tidak sadar, pasien tidak mampu mengeluarkan lendir sendiri

D. Persiapan alat

1. Bak instrumen berisi pinset anatomis 2 buah, kassa secukupnya

2. Nacl

3. Kanul suction

4. Mesin suction

5. Tissue

6. Handscoon nonsteril

7. Perlak

E. Pelaksanaan

Fase orientasi

1. Salam terapeutik

2. Evaluasi/ validasi

3. Kontrak

Fase kerja

1. Siapkan peralatan kedepan pasien

 97

2. Mencuci tangan dengan 6 langkah dan memakai handscoon

3. Jelaskan tujuan dan prosedur

4. Berikan posisi kepala pasien sedikit ekstensi

5. Berikan oksigen 2 -5 lpm

6. Letakkan perlak di bawah dagu pasien

7. Hidupkan mesik suction

8. Masukkan kanul suction dengan hati – hati. (Hidung sekitar 5 cm,

mulut sekitar 10 cm)

9. Hisap lendir dengan menutup lubang kanul, tarik keluar perlahan

sambil memutar (anak-anak sekitar 5 detik, dewasa sekitar 10 detik)

10. Bilas kanul dengan Nacl, beri kesempatan pasien bernapas

11. Ulangi prosedur tersebut 3-5 kali

12. Observasi keadaan umum pasien, status pernapasannya

13. Observasi secret tentang bau, wana dan volumenya

14. Rapikan alat

15. Mencuci tangan 6 langkah. (Putra & Prasetyo, 2014)