SURAT PENUNJUKAN/DELEGASI

Nama Outlet : ………………………………………………………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIPA :
Dengan ini menunjuk/mendelegasikan kepada :

1. Nama :
Jabatan :
No.SIPA/SIPTTK :

2. Nama :
Jabatan :
No.SIPA/SIPTTK :

Untuk dapat menggantikan saya untuk menerima produk Psikotropika,Prekursor,OOT dan

produk yang mengandung Misoprostol dari PT. Parit Pdang Global Cab.Lampung.

Surat Penunjukan/delegasi ini berlaku sejak ditanda tangani sampai pemebritahuan berikutnya.

Dikeluarkan di
(nama Kota)……………………………………………..

Dibuat Oleh, Diterima Oleh,

(……………………………………………………….) (……………………………………....) (……………………………………....)

Apoteker Penanggung jawab