SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI

KENDARAAN RODA EMPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KATE HARDJITO

Alamat : Lingkungan Jengglong, Rt 03/Rw 06, Kelurahan Kaweron,

Kecamatan Talun, Kabupaten Blitar, JAWA TIMUR

Dengan surat ini, saya menyatakan bahwa keluarga saya yang bertempat
tinggal di alamat tersebut di atas tidak memiliki kendaraan beroda empat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan digunakan
untuk semestinya.

Blitar, 04 April 2023

Mengetahui

Hormat Saya Ketua RT 03 RW 06

(........................) (..........................) (.........................)