SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI DAN PENERIMA P3-TGAI

TAHUN 2024
Nomor : ………………………………...
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Kepala BBWS-C3 Di SERANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : ABDUL BARRI
Nama P3A : BANYU MAKMUR
Desa/Kelurahan : SAWAH LUHUR
Kecamatan : KASEMEN
Kota : SERANG
Provinsi : BANTEN

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk

rehabilitasi, peningkatan, dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan
data:
1. - Legalitas P3A : AKTA NOTARIS
- Tahun Pendirian : 2021
- Jumlah Anggota : 50
- Potensi lahan ada : 150 ha
- Jenis komonditas utama : PADI
- Sumber air : ADA
- Titik koordinat calon lokasi : 7.6173028, 110.3362250

Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan P3A
yang akan diusulkan mendapatkan bantuan P3-TGAI, skema jaringan irigasi dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran data usulan yang
kami sampaikan.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) .......

(………………………………..)
Nama Lengkap

Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................
2. Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A dan/atau nama
lain*) ................................................................................
3. Alamat : ................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen pengajuan usulan calon lokasi daerah irigasi dan
penerima P3-TGAI adalah benar dan saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran data
tersebut. SPTJM ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat usulan calon
lokasi daerah irigasi dan penerima P3-TGAI tahun anggaran ...................

Apabila di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atas data usulan calon lokasi
daerah irigasi dan penerima P3-TGAI maka P3A, GP3A, IP3A dan/atau nama
lain*) ................ bersedia digugurkan sebagai penerima P3-TGAI tahun anggaran .......
dan saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A, GP3A, IP3A dan/atau nama

lain*) ................

“meterei 10.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap

Keterangan: *) pilih salah satu

CONTOH SKEMA PETAK TERSIER

(bisa tulis tangan/print)