RJANJIAN KERJASAMA ANTARA KLINE PUSPITA DENGAN LABORA TORIUM KLINIK AULIA Ventang riksaan Laboratorium Rujulan pe Nomor: LAB/006/PKS/VIN1/2022 A127 Aguntus 2022 antara packa hari jurnat tany ‘Surat Perjanjian kerjasama ini ditanda ta Hi Saptati Puspita Ningsih 1, Nama Jabatan —: Pemilik Klinik Puspiata Alamat_—: BSD Nusa Loka seetor IV JLSulawesi Blok D 5 no. 15 Rawa Mekar Jaya, Serpony: ERTAMA Untuk selanjutnya disebut PIHAK Enok Diah 2. Nama Jabatan —: Pemilik Laboratorium Klinik Aulia ‘Alamat —: JI. Brantas Blok C4 No. 4 RT 03 RW O1I Sarua Permat Ciputat Yang disebut PIHAK KEDUA Kedua pihak lebih dulu menerangkan: 1. Bahwa Pihak Pertama adalah suatu klinik yang bergerak di bid kesehatan. 2. Bahwa Pihak kedua adalah suatu perusahaan yang bergerak di bidang L aaboratorium Klinik, ankerjasama dalam hal rajukan Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadaki _ pemeriksaan laboratorium di Laboratorum Aulia ak pertama dan pihak kedua sepakat beker} Berdasarkan hal tersebut di atas , pi ketentuan ~ ketentuan yang selanjutnya dirineidalam pasal-pasal berikut na denganPASAL I MAKSUD DAN TUJUAN Laboratorium kepada |. Pihak pertama akan merujuk pasien yang memerlukan pemeriksia pihak kedua, dimana pihak kedua akan menerima maksud te nal pemeriksaan Laboratorium sesuai dengn permintaan pihak per ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak 2. Kerjasama ini dimaksud untuk menegakkan diagnose penyakit dan memperl proses pemberian pelayanan kepada pasien yang di rawat pihak pertama mel berdasat! ut det wr dalam PASAL 2 TATA CARA PELAKSANAAN ian laboratorium proses 1. Pasien yang dirujuk adalah pasien yang memerlukan pemeriks pengambilan sampel bisa dilakukan ditempat pihak pertama atau di tempat pihak ke Pasien yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium dengan membawa surat rujukan dari pihak pertama, pasien yang berlaku dipihak kedua 3. Pihak pertama wajib mengikuti prosedur pemerik: Surat rujukan yang dikirim oleh pihak pertama kepada pihak kedua harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain: a. Identitas pasien : nama,jenis kelamin, alamat,umur b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan Laboratorium ¢. Jenis pemeriksaan 5. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/memenuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku. PASAL3 KERAHASIAAN MEDIS. Kedua belah pihak pelaksanaan perjanjian maupun setelah selesainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.PASAL 4 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN Pihak kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk Pdf. PASAL 5 TARIF PEMERIKSAAN Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan oleh pihak pertama dalam perjanjian ini sama dengan tarif yang diberlakukan secara umum oleh pihak kedua. Dalam hal pihak kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan , maka pihak kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada pihak pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan. 3. Aapabila pihak pertama tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana diatur dalam pasal ayat 2 ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan kerjasama ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan, PASAL 6 TATA CARA PEMBAYARAN Pembayaran dilakukan secara tunai oleh pihak pertama kepada pihak kedua sesuai dengan permintaan pemeriksaan. PASAL 7 MASA BERLAKU PERJANJIAN erjanjian ini berlaku untuk masa waktu yang tidak ditentukan, 2. Perjanjian ini berakhir apabila salah satu pihak merasa dirugikan. Kerjasama ini dapat diperpanjang secara otomatis, apabila ada surat perjanjian pengakhiran 3: kerjasama ( Selambat-lambatnya tujub hari dari salah satu pihak kepada pihak lainnya. PASAL 8 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Para pihak sepakat untuk memilih proses abitrase dalam penyelesaian segala perselisihan yang timbul akibat ini.PASAL 9 KEADAAN FORCE MAJEUR, 1 Yang di 2. Dalam hal salah s; a ker suaty pelangy: satu pihak tid perja an terhadap per pihak lainnya dalam jangka waktu maksimal 7(tu 3. Atas kejadian dan pember ‘menuntut pihak yang terke fan kerjasama kepada jeure terseb wk yang tidak terkena force majeure tidak berhak force majeure dalam s PASAL 10 ATURAN PENUTUP dan bentuk apapun juga p perubahan men ‘ut ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini didasarkan atas kesepakatan bersama Hal-hal lain y ‘ang belum diatur pada perjanjian ini akan diatur kemudian dalam perjanjian tersendiri sesua Kesepakatan Tangerang Selatan, 27 Agustus 2022 PIHAK PERTAMA PI KLINIK PUSPITA ¥ / 1AK KEDUA. Hj.Saptati Puspita Ningsih ENOK DIAH, Amd. AK