PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKULUR
Jalan Raya Sampay - Cileles Km 4 Sumurbandung Kec.Cikulur 42352

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya telah diberi informasi dan
penjelasan serta peringatan atas bahaya,resiko serta kemungkinan yang timbul atas
keputusansaya dan saya telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasanyang di
berikan dokter terhadap saya sendri /Suami/Anak/Orang tua saya
Nama :
Umur :
Alamat :

SETUJU MENOLAK

Tindakan Pemeriksaan

Tindakan Pengobatan

Tindakan perawatan

Di rujuk ke Rumah sakit

Memaksa Pulang paksa

Cikulur, ..............................
Yang memberi pernyataan Saksi petugas

( ) ( ) ( )