LAPORAN KASUS

pada tanggal 13 september Klien datang ke IGD pukul 19.00 dengan keluhan perut kanan terasa
sakit,lemas,,mual,muntah dan pada tanggal 14 september dipindahkan ke ruang rawat inap umar
dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan,mual,muntah, nyeri seperti ditusuk tusuk skala nyeri 4
hilang timbul,tanda tanda vital : TD : 110/80mmHg , N 84x/menit,RR 22x/menit S 36,5◦c

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama (Inisial Klien) : Ny R
2. Usia : 28 Tahun
3. Status Perkawinan : kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan :SMA
7. Suku : Sunda
8. Bahasa yang digunakan : Indonesia/Sunda
9. Alamat Rumah : Palawija,mekarsari
10. Sumber Biaya : Rencana BPJS
11. Tanggal Masuk RS : 13 September 2023
12. Diagnosa Medis : Colic Abdomen
13. Tanggal Pengkajian : 14 September 2024
14. No RM : 3204294205950012

B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

15. Nama : Tn R
16. Umur : 31 Tahun
17. Hubungan dengan Klien : Suami
18. Pendidikan : SLTP
19. Pekerjaan :Buruh harian lepas
20. Alamat : Desa mekarsari kecamatan ciparay

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Nyeri
B. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan,tidak menjalar ,nyeri hilang timbul nyeri
bertambah saat bergerak seperti ditusuk tusuk skala nyeri 4 dan nyeri berkurang pada
saat istirahat
C. Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS:
Klien mengatakan sehari sebelum masuk Rs perut kanan terasa sangat nyeri mual dan
muntah muntah sampai hari berikutnya nyeri masih di rasakan sehingga klien di bawa ke
IGD oleh keluarga
D. Riwayat Kesehatan Lalu:
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya
E. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Genogram/Penyakit yang Permah diderita oleh
anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)
F. Riwayat Psikososial – Spiritual
Saat di kaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah pasien sesuai dengan apa yang
dibicarakannya, pasien mengatakan ingin cepat pulang karena sudah tidak betah. Pasien seorang
muslim, menyadari bahwa setiap orang ada saatnya sakit dan saatnya sehat, sakit yang dialaminya
sekarang merupakan ujian dari Allah SWT. Pasien selalu berdoa dan berharap kepada Allah agar
diberikan kesembuhan, selama pasien dirawat di rumah sakit pasien tidak melakukan sholat 5
waktu karena susah untuk melakukannya.

G. Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum dan saat sakit

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1 Pola Nutrisi dan cairan (sebelum Klien mengatakan Selama di rumah

dan saat sakit) selam dirumah klien sakit klien makan
a. Pola Nutrisi terbiasa makan 3x sehari tetapi
 Asupan ( ) Oral dengan porsi sedikit, yang dimakan
Enteral makan 3kali/hari hanya sedikit
dengan menu sedikit karena
TPN seadanya dan sering kurang nafsu
makan dengan makan
 Frekuensi sambel.
Makan:....x/hari Cairan yang
 Nafsu makan: Klien memiliki terpasang Ringer
( ) Baik alergi terhadap Laktat
( ) sedang (jelaskan alasannya) makanan laut.
( ) Kurang (Jelaskan alasannya)
 Diit: ........................... Klien tidak tahu
 Makanan tambahan tentang berat
------------------------------- badannya.
 Makanan yang tidak
disukai/alergi/pantanga Klien mengatakan
n :........................ jarang minum.
 Kebiasaan makan:
 Perubahan berat badan
3 bulan terakhir
( ) bertambah....Kg
( ) tetap ......Kg
( ) Berkurang .....Kg
b. Pola Cairan:
  Asupan cairan
( ) Oral
( ) Parenteral
 Jenis :
----------------------
 Frekuensi : .........x/hari
 Volume total:
-------x/hari

2 Pola Eliminasi (sebelum dan saat Klien mengatakan tidak terpasang

sakit) sebelum sakit BAK cateter urine ,
a. BAK ± 4-5 kali/hari dengan warna urin
 Frekuensi : ........x/hari Warna kuning jernih kuning jernih
 Waktu : ......x/hari dengan bau khas memiliki bau khas
 Jumlah : .......x/hari urin. urine
 Warna : .........
 Bau : ..........
 Keluhan yang berhubungan Sebelum sakit klien
dengan BAK: BAB 1 kali sehari di Saat masuk rumah
----------------------------------- pagi hari dengan sakit BAB
 Ouptut per hari: ....cc/hari konsistensi cair berwarna hitam
Bau khas feses Saat pengkajian
klien BAB 1 kali
sehari dengan
warna feses tidak
b. BAB
lagi hitam dengan
 Frekuensi :
bau khas feses
..................x/hari
 Waktu : ........................
 Warna :..........................
.
 Bau : .........................
..
 Konsistensi :..........................
..
 Penggunaan pencahar/laksatif:
...............................................
 IWL (Insensible Water Loss) :
............. cc/hari

3 Pola Personal Hygiene (sebelum saat di rumah Klien diseka

dan saat sakit): Klien mandi dan 1x/hari
a. Mandi oral hygine 3x Setiap pagi
 Frekuensi :....x/hari sehari sedangkan Klien tidak
b. Oral Hygiene melakukan oral
keramas 3 hari
 Frekuensi : .......x/hari hygiene selama
  Waktu : ....... sekali dirawat
c. Cuci Rambut Klien belum
 Frekuensi: ....x/hari keramas selama di
rumah sakit

4 Pola Istirahat dan Tidur (sebelum Klien mengatakan Klien mengatakan

dan saat sakit)” sebelum sakit klien siang hari sering
 Lama tidur: biasa tidur siang tidur di siang hari
...................jam/hari selam kurang lebih 2 karena tidak ada
 Waktu jam dan tidur malam aktivitas
Siang : ...........................jam selama 7-8jam
Malam :.......................... jam Tidur malam
selam kurang lebih
 Kebiasaan sebelum tidur
/pengantar tidur: 6 jam tetapi sering
( ) Penggunaan obat tidur terbangun

( ) Kegiatan Lain, Jelaskan

......................................

 Kesulitan dalam hal tidur:

( ) Menjelang Tidur

( ) Sering / Mudah terbangun

( ) Merasa tidak puas setelah

bangun tidur

Jelaskan alasannya .......................

5 Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit Saat ini klien tidak
(Sebelum dan saat sakit): kegiatan klien beres- dapat melakukan
 Kegiatan dalam beres rumah pagi aktivitas
pekerjaan ....... dan sore berlebihan karena
 Waktu Jika di waktu luang akan mengalami
bekerja: ......................... klien nonton tv atau nyeri perut sebelah
 Kegiatan waktu berkumpul dengan kanan kalau
luang: .............. keluarga atau melakukan
 Keluhan dalam dengan tetangga aktivitas
beraktivitas ...... sekitar
 Olahraga: ................................ Semua aktivitas
 Keterbatasan dalam hal: klien dibantu
( ) Mandi keluarga dan
( ) Menggunakan Pakaian perawat mulai dari
( ) Berhias mandi makan dan
berpakaian.

6 Pola kebiasaan yang Klien mengatakan klien tidak

sebelum sakit klien merokok, minum
 mempengaruhi kesehatan tidak merokok, minuman keras
a. Merokok minum minuman mapun
( ) ya keras mapun ketergantungan
ketergantungan obat obat
( ) tidak

Frekuensi : .......................

Jumlah : .......................

Lama pemakaian :........................

b. Minuman keras
( ) ya

( ) tidak

Frekuensi : ..........................

Jumlah : ..........................

Lama Pemakaian : ..........................

c. Ketergantungan Obat
( ) Ya

( ) Tidak

Jika Ya , Jelaskan jenis, lama

pemakaian, frekuensi dan alasan

H. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1. Keadaan umum dan Kesadaran:
Lemah, Compos mentis
2. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/74 mmHg
- Nadi : 76 X/mnt
- Respirasi : 20X/mnt
- Suhu : 36,7oC
3. Kepala
Keadaan rambut berih tidak ada ketombe, sedikit berminyak warna rambut hitam , dan tidak
ada kelainan yang berarti
4. Mata
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal, kongjungtiva anemis, sklera anikterik,
 pupul refleks terhadap cahaya tidak ada nyeri tekan pada daerah mata
5. Hidung
Bentuk hidung utuh, klien dapat membedakan bau, tidak ada sekresi, mukosa hidung lembab,
tidak pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus.
6. Telinga
Posisi telinga simetris, pendengaran jelas, ada serumen, pinna dan tulang rawan ada, klien
tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada tanda radang maupun nyeri tekan.
7. Mulut
Bibir lembab dan pucat, klien tidak memiliki gigi ataupun menggunakan gigi palsu, lidah
kotor dan ada bercak putih, pergerakan lidah bebas tidak ada luka, ada refleks menelan dan
mengunyah, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada bau mulut.
8. Leher
Bentuk simentris, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri menelan, kelenjar tiroid tidak
teraba
9. Thorax
1. Dada
2. Paru
Jenis pernapasan yaitu pernapasan dada, frekuensi napas 20x/menit, tidak terdapat benjolan,
mamae simetris dan tidak ada ekskresi, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, irama napas
teratur, suara napas vesikuler dan tidak ada batuk.
10. Sirkulasi Jantung
irama jantung teratur, klien mengeluh cepat lelah dan berdebar ketika banyak bergerak, CRT
kembali < 3detik, tidak ada nyeri pada dada
11. Abdomen
Tampak membengkak , turgor kulit menurun, tidak ada benjolan, bising usus 4-12x/menit,
hepar tidak teraba, hipertimpani ada nyeri tekan pada daerah periut sebelah kanan .
12. Kulit dan kuku
a. Kulit
Turgor kulit menurun, tidak ada lesi, tidak ada edema, tekstur kulit keriput
b. Kuku
Tidak ada clubbiong finger, warna merah muda, CRT kembali < 3 detik
13.Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas
Bentuk simetris, ada sensasi (halus, tajam, panas dan dingin) gerakan ROM ada, refleks bisep
ada, refleks trisep ada, pembengkakan ada, kulit kering dan keriput, teraba hangat, kekuatan
otot 3/3 dan tidak terdapat kelainan.
Ekstremitas bawah
 Bentuk simetris, ada sensasi (halus, tajam, panas dan dingin) gerakan ROM ada, refleks bisep
ada, refleks trisep ada, pembengkakan ada, kulit kering dan keriput, teraba hangat, kekuatan
otot 3/3 dan tidak terdapat kelainan.
I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Diagnostik
1. Rotgen Thorax
2. Usg Abdomen
3. Gds

Pemeriksaan Laboratorium

NAMA TEST HASIL FLAG UNIT NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 11,5 g/dL 12.0 – 16.0
Lekosit 15000 sel/uL 3800 – 10600
Eritrosit 5,35 juta/uL 3.6 – 5.8
Hematokrit 36,2 % 35 – 40
Trombosit 445000 Sel/uL 150000 - 440000
KIMIA KLINIK
Elektrolit (Na, K, Ca)
Natrium (Na) 135 Mmol/L 134 - 145
Kalium (K) 3.0 Mmol/L 3.6 - 5.6
Kalsium 1.04 Mmol/L 1.15 – 1.35
Terapi

NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI

20 tpm mengantikan cairan tubuh
1 Infus RL yang hilang

2 Injeksi Omeprazole 2x1 Obat omeprazole adalah

obat yang digunakan
untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut
pada saluran cerna
 ondancetron 3x1 Ondasetron adalah sediaan
obat generik yang dapat
digunakan mengurangi
rasa mual dan muntah

ceftiaxon 2x1 membunuh dan

menghambat pertumbuhan
bakteri penyebab infeksi
di dalam tubuh

oral sucralfat syr 3x1 obat saluran pencernaan

yang digunakan secara
oral,

Curcuma 3x1 memperbaiki nafsu makan

dan membantu
memelihara kesehatan
fungsi hati

III. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: kolik abdomen nyeri akut

pasien mengatakan nyeri pada ↓
perut sebelah kanan Penelanan tekanan
Do :
intraluminal
 pasien tampak gelisah
 pasien tampak meringis ↓
menahan nyeri Distensi berisi gas
 Pasien tampak memegang cairan dan
bagian yang nyeri elektrolit
↓
P: nyeri muncul saat bergerak gangguan vaskuler
Q: Seperti ditusuk tusuk ↓
R: perut bagian kanan Statis vena
↓
S: skala 4
T: Hilang timbul Edema dinding
usus
↓
 Peningkatan
distensi dinding
usus
↓
Peningkatan
tekanan intra
abdomen
↓
Nyeri akut

2 DS : kolik abdomen
Psien mengatakan nyeri saat
↓
bergerak
DO Penelanan tekanan Intoleransi
 aktivitas pasien tampak intraluminal Aktivitas
dibantu oleh keluarga ↓
 pasien tampak terbaring Nyeri Akut
lemah di tempat tidur ↓
kesulitan
beraktivitas
↓
Aktivitas dibantu
keluarga
↓
Intoleransi
Aktivitas

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis

2.intoleransi akktivitas b.d imobilitas

 RENCANA ASUHAN TINDAKAN
Nama Klien : Ny R
Ruang : Umar Bin Khatab 1
Dx Medis : Colic Abdomen
No MR :3204294205950012

No Tanggal Diagnosa Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
dan Data
Penunjang

13 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri MANAJEMEN

September NYERI
Nyeri Akut b.d keperawatan selama 1x24 jam Observasi
2023 Observasi :
agen pencedera tingkat nyeri menurun, dengan
fisiologis 1. Identifikasi,karakteristik,fre 1. Untuk menghindari
kriteria hasil: kuensi,intensitas nyeri kerusakan tubuh
1. Keluhan nyeri, meringis, 2. atau situasi yang
Identifikasi skala nyeri
berpotensi
gelisah, sikap protektif,
3. Identifikasi factor yang 2. Untuk mengetahui
kesulitan tidur menurun memperberat dan berapa sekala nyeri
2. Frekuensi nadi, pola napas, memperingan nyeri yang dialami oleh
pasien
tekanan darah, proses 4. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup 3. Untuk memberikan
berpikir, fokus membaik rasa nyaman pada
5. Monitor keberhasilan terapi pasien
komplementer yang sudah
diberikan Terapeutik :
1. Untuk memberikan
rasa nyaman pada
Terapeutik pasien
2. Untuk memenuhi
1. Berikan teknik non
kebutuhan pasien
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri 3. Untuk meredakan
nyeri dan
2. Control lingkungan yang melaporkan
memperberat rasa nyeri keefektifannya
3. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi :
1. Supaya pasien
Edukasi memahami tentang
nyeri
1. Jelaskan penyebab,periode, 2. Untuk meredakan
dan pemicu nyeri rasa nyeri pada
2. Jelaskan strategi meredakan pasien
nyeri 3. Untuk membantu
kesembuhan pada
3. Anjurkan memonitor nyeri pasien
secara mandiri
Kolaborasi :
4. Anjurkan menggunakan
Mengurangi rasa nyeri
analgetik secara tepat

5. Ajarkan teknik non

farmakologis

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
analgetik
14 intoleransi Setelah diberika asuhan Manajemen Energi OBSERVASI
september aktifita keperawatan selama .1X24 Maka
2023 OBSERVASI  Untuk mengetahui
diharapka toleransi aktivitas gangguan fungsi
 Identifikasi gangguan tubuh dialami pasien
meningkat. Dengan Kriteria
fungsi tubuh yang yang akibat kelelahan
Hasil: mengakibatkan kelelahan
1. Frekuensi nadi meningkat  Untuk mengetahui
 Monitor kelelahan fisik dan tingkat kelelahan
2. Saturasi oksigen meningkat emosional fisik dan emosional
3. Kemudahan dalam pasien.
 Monitor pola tidur
melakukan aktivitas sehari-
 Untuk mengetahui
hari meningkat  Monitor lokasi dan
pola tidur pasien
ketidaknyamana selama
4. Kecepatan berjalan apakah teratur atau
melakukan aktivitas
meningkat tidak.
Terapeuntik
5. Jarak berjalan meningkat  Untuk mengetahui
6. Kekuatan tubuh bagian atas  Sediakan lingkungan yang tingkat
nyaman dan rendah timulus ketidaknyamanan
meningkat
(mis.cahaya,suara,kunjunga pasien melakukan
7. Kekuatan tubuh bagian n) selama aktivitas.
bawah meningkat
 Lakukan latihan gerak EDUKASI
rentang pasif dan/atau aktif
 untuk memberikan
 Berikan aktivitas distraksi kenyamanan pasien
yang menenangkan saat beristirahat

 Fasilitasi duduk disisi  untuk menjaga

tempat tidur jika tidak dapat proses
berpindah atau berjalan penyembuhan
pasien secara
Edukasi : bertahap

1. Anjurkan tirah baring  Agar perawat bisa

dengan segera
2. Anjurkan melakukan mengkaji dan
aktivitas secara bertahap merencanakan
kembali tindakan
3. Anjurkan menghubungi
keperawatan yang
perawat jika tanda dan
bisa diberikan.
gejala kelelahan tidak
berkurang  Agar pasien dapat
mengatasi
4. Ajarkan strategi koping
kelelahannya secara
untuk mengurangi
mandiri dengan
kelelahan
mudah.
KOLABORASI :
KOLABORASI :
1. Kolaborasi dengan ahli
 Untuk
gizi tentang cara meningkatkan
memaksimalkan
asupan makanan.
penyembuhan
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny R
Ruang : Umar Bin Khatab 1
Dx Medis : Colic Abdomen
No MR :3204294205950012
No No Dx Tanggal/Jam Implementasi (Respon dan atau Paraf Evaluasi (SOAP) dan Paraf
Kep hasil)

14.00 Mengidentifikasi Mia S:

lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
Jam 09.30 kualitas,intensitas nyeri - Klien mengeluh nyeri perut
kanan
Hasil :
bawah
 klien mengatakan lokasi nyeri
yang dirasakan pada bagian - klien mengatakan skala nyeri 5
abdomen kanan bawah (sedang)
 klien mengatakan nyeri yang - klien mengatakan sulit tidur
dirasakan hilang timbul dan
 klien mengatakan lama nyeri selalu terjaga di malam hari ini
menyerang 10-15 menit
karena nyeri perut O:
 klien mengatakan nyeri yang
dirasakan perutnya seperti
 diiris- iris - klien tampak meringis

 klien mengatakan skala nyeri 5 - klien tampak gelisah

(nyeri sedang)
- klien tampak berhati-hati saat

bergerak
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 5 (nyeri - klien terlihat mampu
sedang) melakukan
11.00
 Mengidentifikasi respon nyeri secara mandiri terapi relaksasi
non verbal Hasil : klien tampak nafas
meringis, klien terlihat gelisah , dalam yang diajarkan
klien tampak berhati hati saat
bergerak - TD : 140/80 mmHg

- N : 82x/m

 Mengidentifikasi faktor yang - P : 16x/m

memperberat dan memperingan
nyeri : Klien mengatakan nyeri - S : 36,5 °C
13.30 perut yang dirasakan ringan
saat klien duduk, dan nyeri
akan berat saat baring
terlentang dan saat menekuk
kakinya
11.00  Mengidentifikasi skala nyeri mia S:
Hasil : skala nyeri : 3, Klien
mengatakan perutnya masih - Klien mengatakan perutnya
nyeri tetapi tidak begitu nyeri masih nyeri tetapi tidak begitu
seperti kemarin. nyeri seperti kemarin/ keluhan
nyeri menurun
 Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal Hasil : Klien tampak - Klien mengatakan skala nyeri 3
12.30
sesekali meringis saat dari tidur (ringan)
ke duduk. Tampak gelisah - Klien mengatakan sulit tidur
sudah cukup menurun, tampak saat malam cukup menurun
sikap hati-hati saat bergerak karena klien tidur ±8 jam
cukup menurun
O:
 Mengulang teknik non
farmakologis yang telah di - Klien tampak sesekali meringis
13.30 ajarkan yaitu Teknik relaksasi
nafas dalam Hasil :klien - Klien tampak gelisah cukup
tampak bisa mandiri melakukan menurun
terapi relaksasi nafas dalam
- Klien nampak sikap hati-hati
tanpa di ajar lagi.
saat
 Identifikasi istirahat dan tidur
bergerak cukup menurun
Hasil : klien mengatakan
terbangun jam 3 pagi karena - TTV : TD : 130/80 mmHg, N :
nyeri perut, namun klien sudah
merasa tidur dengan cukup dan 76x/m, P: 18x/m, S : 36,2 °C
klien istirahat di jam 9 pagi
dengan mematikan HP agar
tidurnya maksimal
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny R
Ruang : Umar Bin Khatab 1
Dx Medis : Colic Abdomen
No MR :3204294205950012

NO DX JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan

O:

- Skala nyeri 3 dari (0-10)

- Klien tampak tenang

13.00 A : Masalah teratasi sebagian
1. Mia
15 sep P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
I : Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
E : Klien terlihat masih meringis pada saat bergerak
R : Masalah nyeri akut teratasi sebagian,

S : Klien mengatakan sudah beraktivitas sendiri tanpa dibantu oleh

2. 13.50 suaminya Mia
O:
 - Klien terlihat membereskan barang – barang ditempat tidurnya

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
I : Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
E : Klien sudah bisa melakukan aktivitas sedikit – sedikit
R : Masalah intoleransi aktivitas teratasi,