Lampiran 5.

Formulir Biodata Asesor Praktisi/Profesi (Form 5/F05)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT

FAKULTAS …
PROGRAM STUDI …

FORMULIR BIODATA ASESOR PRAKTISI/PROFESI

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Lampiran 5. Formulir Biodata Asesor Praktisi/Profesi (Form 5/F05)

No. Identitas
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Tempat dan Tanggal Lahir

PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) TIPE-A

48
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT
4 E-Mail
5 Nomor Telpon /HP
6 Pendidikan Terakhir
Program Studi
7 Nama Asosiasi/organisasi Profesi
8 Nomor Keanggotaan pada
asosiasi/organisasi Profesi
10 Jabatan dalam Asosiasi atau
Organisasi Profesi
11 Alamat kantor Asosiasi/organisasi
Profesi
12 Nomor Telp / fax
13 Pekerjaan
Nama Instansi
Jabatan
14 Bidang keahlian/profesi yang
ditekuni selama bekerja

.............. ,...................................

(....................................................)

PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) TIPE-A

49
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT