DETASEMEN KESAHATAN WILAYAH 03.04.

03
POSKES 03.10.14 KOTA CIREBON

LAPORAN OBAT RUSAK DAN KADALUARSA

Bulan: Tanggal Pelaporan:

NO NAMA OBAT DAN ALKES BATCH TANGGAL KADALUARSA JUMLAH LANGKAH TINDAK LANJUT

Yang Menerima Laporan Yang Melaporkan

……………………… ………………………
DETASEMEN KESAHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

MONITORING DAN EVALUASI RESEP TIDAK LENGKAP DAN TIDAK TERBACA

Bulan: Tanggal Pelaporan:

Jumlah Sampel Jumlah Resep Jumlah Resep Tidak Jumlah Resep Tidak
NO Tanggal Tindak Lanjut
Resep Lengkap Lengkap Terbaca
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak
Konfirmasi Dokter
Ya Tidak

Kepala Instalasi Farmasi

.............................................
.............................................