BAB.I.

Tata Kelola Klinik (TKK)

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA : DOKUMEN SK-PEDOMAN/PANDUAN-SOP YANG DIUPLOAD
Petugas : ADALAH DOKUMEN TERKENDALI (TTD DAN STEMPEL
BASAH)
PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

SKOR
STANDAR 1.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR REGULASI DAN DOKUMEN OBSERVASI DAN WAWANCARA
Maksimal
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, 10 a) SK Visi, Misi dan Tujuan, b) Petugas memahami dan bisa
pihak yang berwenang pimpinan ataupun pejabat berwenang foto Visi-misi dan tujuan klinik menjelaskan visi misi dan
terpasang di klinik (banner, tujuan klinik
leaflet, neon box, dll), c)
dokumen UANG bukti
pertemuan perumusannya
EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen 10 a) SK SOTK Klinik lengkap dgn Petugas memahami dan bisa
pejabat berwenang pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah uraian tugasnya, b) Pedoman menjelaskan SOTK klinik,
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur mutu klinik yg didalamnya uraian tugas masing2 petugas
organisasi klinik terdapat SOTK klinik, c)
Dokumen bukti pembahasan
dan sosialisasi SOTK klinik
(UANG)

EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan 10 a) SK Uraian tugas, tanggung Petugas memahami dan bisa
ditetapkan uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang setiap menjelaskan uraian tugas
wewenang pegawai / by name (harus masing2 petugas
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam sinkron sesuai SK SOTK dan
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang SK Tim Mutu), b) Dokumen
bukti pembahasan dan
sosialisasi uraian tugas by name
(UANG)

Jumlah 0 30 ###

SKOR
STANDAR 1.2. SKOR
Maksimal
EP 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga 1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga 10 a) SK Jenis-jenis layanan di Pimpinan / tim perencana klinik
dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang klinik, b) Dokumen mampu menjelaskan proses
layanan yang mengacu kepada ketentuan peraturan mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang perencanaan klinik meliputi : perencanaan, regulasi dan
perundang-undangan. telah ditetapkan dokumen perencanaan SDM standar SDM klinik (PMK
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik dalam bentuk ANJAB dan ABK, 14/2021)
tentang proses perencanaan kebutuhan tenaga sesuai dokumen perencanaan sarana
dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan di klinik prasarana dan alkes, baik
perencanaan lima tahunan dan
tahunan
EP 2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM 10 a) Dokumen file kepegawaian (1
diperbaharui secara berkala yang diperbaharui secara berkala map berisi minimal : data
kepegawaian, fc KTP, ijazah,
STR, SIP, SK uraian tugas,
sertifikat kompetensi yg
diwajibkan, dll) b). Buku
register kepegawaian yang selalu
diupdate

EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala 1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang 10 a) SK indikator kinerja pegawai Petugas memahami dan bisa
dilakukan secara berkala (bisa disinkronkan dgn indikator menjelaskan indikator kinerja
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf tata nilai klinik), b) SOP pegawai, dan proses penilaian
klinik untuk memastikan dilaksanakannya proses penilaian kinerja pegawai, c) kinerja pegawai klinik
penilaian kinerja SDM secara berkala dokumen bukti hasil penilaian
kinerja pegawai, selanjutnya
dilengkapi dengan analisis-RTL
dan TL, d) Dokumen UANG
bukti dilakukan pengukuran
dan pembahasan indikator
kinerja pegawai tsb

Jumlah 0 30 ###

SKOR
STANDAR 1.3. SKOR
Maksimal
EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang- Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan 10 a) Fc dokumen SIO / sertifikat
undangan yang berlaku perundang-undangan yang berlaku standar, b) foto SIO / sertifikat
standar terpampang di klinik

EP 2 Ada program manajemen risiko fasilitas sebagaimana Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang 10 a) SK PJ MFK (sinkronkan Petugas memahami dan bisa
diuraikan dalam maksud dan tujuan angka 1) sampai meliputi: dengan SK Tim Mutu adalah menjelaskan apa saja program
dengan angka 7) 1. Keselamatan dan keamanan bisa dirangkap PJ Tim K3), b) mutu MFK
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 Panduan MFK / K3, c) KAP
3. Penanggulangan bencana program mutu MFK , d) KAK
4. Sistem proteksi kebakaran kegiatan 6 program MFK , e)
5. Peralatan medis dokumen bukti pelaksanaan
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta kegiatan MFK (UANG, LHK, hasil
sarana sanitasi monev-analisis-RTL dan TL)
7. Sampah domestik dan limbah

EP 3 Tersedia daftar inventaris dan
sarana yang tersedia di klinik
bukti pemeliharaan 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang 10 a) dokumen register / daftar
tersedia di klinik inventaris sarana, prasarana
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di dan alkes klinik, b) SPO
klinik pemeliharaan sarana, c) SPO
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang pemeliharaan alkes, d) SPO
tersedia di klinik kalibrasi alkes, e) dokumen
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan bukti pengisian checklist
sarana monitoring pemeliharaan
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan sarpras (misal : monitoring
sarana yang tersedia pemeliharaan genset,
pemeliharaan instalasi listrik,
pemeliharaan APAR,
pemeliharaan sarana air bersih,
pemeliharaan IPAL, dll), f) KIR di
tiap ruangan telah terpasang,
Observasi : Surveyor akan
melihat sarpras di klinik ,
pastikan 5R (Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat, dan Rajin) dan
tidak ada yg rusak
Wawancara : Petugas
memahami dan bisa
menjelaskan proses
pemeliharaan sarpras dan alkes
yg dilakukan diklinik (sinkron
dgn SPO nya)
EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik 10 a) SPO terkait pelaksanaan
pengawasan akses keluar masuk fasyankes 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan pengamanan klinik , misal : SPO
dan pengawasan akses keluar masuk klinik kunjungan tamu , SPO
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap pengamanan klinik, SPO
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses penanganan kekerasan di
keluar masuk klinik tempat kerja, SPO penanganan
kasus penculikan bayi, SPO
penanganan kasus pencurian,
dll, b)Dokumen / foto
pelaksanaan SPO tsb misal : foto
kalung penanda tamu, foto
buku register tamu yg
berkunjung, foto tersedia
security dan CCTV, dll
EP 5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan 10 a) SPO pengelolaan limbah B3
beracun (B3) serta limbah B3 sesuai ketentuan Beracun (B3) serta limbah B3 padat, b) SPO pengelolaan
peraturan perundang-undangan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan limbah B3 cair, c) dokumen
Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai monitoring pengelolaan limbah
peraturan perundang-undangan B3, d) foto pengelolaan limbah
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap B3 yg benar sesuai standar
proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun misal : foto TPS B3 yg bersih,
(B3) serta limbah B3 terkunci, dan tersedia APD e)
MOU pengelolaan limbah B3
dengan pihak ke-3
EP 6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta 10 a) SPO pengelolaan sampah
pengelolaan air limbah sesuai peraturan perundang- pengelolaan air limbah domestik, b) SPO pengelolaan air
undangan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah limbah, c) dokumen bukti
domestik serta pengelolaan air limbah sesuai dengan pelaksanaan monitoring limbah
ketentuanperaturan perundangundangan. domestik RT, d) MOU
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah domestik pengelolaan limbah domestik
serta pengelolaan air limbah RT, e) dokumen bukti
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang pengukuran indikator biologis-
proses pengelolaan sampah domestik serta kimia dari SPAL, f) foto TPS
pengelolaan air limbah limbah domestik RT
EP 7 Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR 10 a) SPO pemeliharaan APAR, b)
pemeliharaan APAR. 2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen SPO penggunaan APAR, c) foto
bukti pemeliharaan APAR APAR yg terpasang di klinik, d)
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan dokumen monitoring
APAR pemeliharaan APAR, e)
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR Dokumen KAK dan UANG bukti
pelaksanaan pelatihan /
sosialisasi penggunaan APAR ,
f) dokumen bukti penghitungan
kebutuhan APAR di klinik (bisa
minta dihitungkan DAMKAR)
Petugas memahami dan bisa
menjelaskan SPO dan
implementasi pengamanan
klinik apa saja , misal : tamu
wajib lapor, didata dibuku tamu
dan diberi kalung identitas, ada
security, ada CCTV, dll
Observasi : Surveyor akan
melihat TPS B3, pastikan sesuai
standar misal: ruang bersih,
tertutup, akses terbatas,
terdapat APD dan air mengalir,
limbah tidak tercecer/terlalu
penuh, kantong sesuai
warnanya
Wawancara : Petugas
memahami dan bisa
menjelaskan proses dan standar
pengelolaan limbah B3 sesuai
regulasi (sinkron dgn SPO nya)
. Pelajari PMK 27 / 2017 dan
PMK 52 / 2018
Observasi : Surveyor akan
melihat TPS limbah domestik,
pastikan sesuai standar misal:
ruang bersih, tertutup, akses
terbatas, terdapat APD dan air
mengalir, limbah tidak
tercecer/terlalu penuh, kantong
sesuai warnanya
Wawancara : Petugas
memahami dan bisa
menjelaskan proses dan standar
pengelolaan limbah domestik RT
dan SPAL (sinkron dgn SPO nya)
Petugas memahami dan bisa
menjelaskan proses
pemeliharaan APAR (sinkron
dgn SPO) dan mampu
memperagakan cara
pengggunaan APAR
EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas 1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan 10 a) Foto rambu jalur evakuasi Petugas memahami dan bisa
rambu rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan dan titik kumpul telah menjelaskan standar
jalur evakuasi terpasang di klinik pemasangan rambu jalur
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik evakuasi dan titik kumpul
terkait rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda
jalur) dan jalur evakuasi
EP 9 Tersedia bukti larangan merokok 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan 10 a) SK Larangan Merokok (bisa
merokok jadi 1 dgn SK General Consent
2. Terdapat tanda larangan merokok di klausul hak dan kewajiban
pasien, atau termaktub di SK
Layanan Klinis yg didalamnya
menjelaskan bahwa semua
pasien dan pengunjung di klinik
dilarang merokok, b) foto
tanda / banner / spanduk
larangan merokok terpasang di
klinik

EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan 10 a) SPO pemeliharaan alkes dan Observasi : Surveyor akan
kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk medis b) SPO kalibrasi alkes (idem melihat ke ruangan, pastikan
yang memiliki pelayanan radiologi 2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan 1.3.3), b) dokumen register / KIR terpasang ditiap ruangan
medis daftar inventaris alkes, KIR, c) dan sesuai dgn SPA yang
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi dokumen bukti pemeliharaan terdaftar dan semuanya
peralatan medis alkes (misal alkes di lab), d) terpelihara baik dan kondisi
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki dokumen jadwal kalibrasi alkes bersih.
pelayanan radiologi di klinik, e) dokumen bukti Wawancara : Petugas
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan dilakukannya kalibrasi dan foto memahami dan bisa
medis sesuai dengan daftar inventaris sertifikat bukti kalibrasi alkes yg menjelaskan proses
dan terpelihara dengan baik ditempel di alkesnya, f) bukti pemeliharaan dan kalibrasi
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan dilakukan uji fungsi untuk alkes alkes (pastikan sinkron dgn
dan kalibrasi peralatan medis baru , g) screen shoot ASPAK SPO)
dan fc bukti validasi ASPAK oleh
Dinkes

Jumlah 0 100 ###

SKOR
STANDAR 1.4. SKOR
Maksimal
EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10 a) fc MOU dgn pihak ke-3 yang Petugas memahami dan bisa
jelas isinya dilengkapi dengan menjelaskan klinik mempunyai
indikator kinerja hak dan MOU apa saja dan indikator
kewajiban masing-masing pihak, kinerjanya apa saja
ruang lingkup MOU, masa
berlaku MOU, dll (Meliputi :
MOU lab, MOU apotek, MOU
katering, MOU limbah B3, MOU
laundry, MOU limbah domestik,
MOU rujukan ke FKRTL dll)

EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan 10 a) dokumen indikator kinerja
melakukan kerjasama kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak yang dituangkan dalam
checklist monitoring indikator
kinerja terhadap pihak ke-3 +
bukti monitoring-analisis-RTL
dan TL
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi 10 idem EP 1.4.1. dokumen Petugas memahami dan bisa
terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum serta tindak lanjut terhadap pemenuhan monitoring indikator kinerja menjelaskan hasil monitorng
di dalam kontrak indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak. terhadap pihak ke-3 +analisis indikator kinerja pihak ke-3 dan
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan dan RTL dari hasil monitoring RTL nya (pastikan sinkron dgn
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan tsb dokumennya)
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak

Jumlah 0 30 ###

Total Skor 0
Total Skor Max 190
CAPAIAN BAB ###
 BAB.II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Nama Klinik :
Jenis Klinik : DOKUMEN SK-PEDOMAN/PANDUAN-SOP YANG DIUPLOAD ADALAH DOKUMEN TERKENDALI (TTD DAN
Kab./Kota : STEMPEL BASAH)
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

SKOR
STANDAR 2.1 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DAN DOKUMEN OBSERVASI DAN WAWANCARA
Maksimal
EP 1 Penanggung Jawab klinik Terdapat SK Penanggung jawab mutu a). SK Tim Mutu Klinik lengkap struktur dan uraian Petugas memahami dan bisa
menetapkan penanggung jawab tugas, tanggung jawab dan wewenangnya (sinkron menjelaskan SK Tim Mutu ,
program mutu. dgn SK SOTK Klinik), b). Pedoman Mutu Klinik, c) uraian tugas-tanggungjawab-
SK Kebijakan Mutu dan Sasaran Keselamatan wewenang dan program kerja mutu
Pasien , d) Program Mutu Klinik (KAP) dilengkapi di klinik
dengan program kerja (KAP) dari masing-masing
Tim Mutu; e) Bukti pelaksanaan program kerja
10 yang telah dibuat masing-masing tim mutu yaitu
dalam bentuk KAK tiap kegiatan, UANG-LHK
kegiatan, bukti monitoring-analisis-RTL-TL

EP 2 Ada indikator mutu layanan yang 1. Terdapat penetapan indikator mutu a) SK Penetapan Indikator Mutu Klinik minimal Petugas memahami dan bisa
diukur, dievaluasi, analisa dan klinik meliputi INM (4 indikator), Indikator Mutu menjelaskan indikator mutu klinik
tindak lanjut serta dilaporkan 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran Prioritas Klinik, Indikator Sasaran Keselamatan sesuai SK, proses pengukuran,
sesuai dengan ketentuan. dan pelaporan indikator mutu klinik Pasien, dan Indikator Unit Layanan lengkap evaluasi, analisa, TL dan
3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, dengan profil indikatornya di lampiran SK; b). pelaporannya ; pelajari PMK 30
evaluasi, analisa, tindak lanjut dan dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa , TL / 2022
pelaporan indikator mutu klinik yang dan pelaporan dari semua indikator tsb (minimal
dilaporkan kepada penanggung jawab capaian 2 bln terakhir); c). dokumen bukti
klinik dan pemilik 10 dilakukan umpan balik perbaikan dari hasil TL yg
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik direkomendasikan; d). foto screen shoot pelaporan
perbaikan INM di aplikasi Kemenkes e) bukti UANG rapat
dari penanggung jawab klinik dan pemilik pembahasan hasil indikator mutu
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran,
evaluasi, analisa, tindak lanjut dan
pelaporan Indikator Nasional Mutu yang
disampaikan kepada Kementerian
Kesehatan
EP 3 Insiden keselamatan pasien 6. Melaksanakan
1. Terdapat dokumen wawancara untuk
bukti pelaporan a) Panduan Manajemen Risiko dan Keselamatan Petugas memahami dan bisa
dilaporkan dan dilakukan memastikan
insiden keselamatan pasien sesuai dengan Pasien Klinik, b) SPO Alur pelaporan insiden menjelaskan panduan Manajemen
investigasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku keselamatan pasien, c) foto screen shoot pelaporan Risiko dan keselamatan pasien
ketentuan. 2. Melaksanakan wawancara dengan IKP di aplikasi Kemenkes, d) dokumen bukti dan SPO alur pelaporan insiden ;
penanggung jawab mutu tentang dilakukannya pelaporan insiden (form laporan pelajari PMK 11 / 2017 tentang
pelaporan dan proses investigasi terhadap insiden bulanan), e) dokumen dilakukannya keselamatan pasien (semua
insiden keselamatan pasien 10 investigasi sederhana / RCA (bila ada insidens), f) petugas wajib paham)
KAP -KAK dan bukti kegiatan tim Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien, g) SK PJ /
koordinator Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien (sinkron dengan SK Tim Mutu ya)
EP 4 Ada daftar risiko klinik yang 1.Terdapat dokumen daftar risiko klinik
dibuat sekali dalam setahun dan yang dibuat sekali dalam setahun dan
dilakukan mitigasi resiko dilakukan mitigasi risiko
2.Melaksanakan wawancara dengan
penanggung jawab mutu tentang proses
penetapan daftar risiko
klinik dan cara mitigasi risiko
a) Panduan Manajemen Risiko dan Keselamatan Petugas memahami dan bisa
Pasien (idem EP 3), b) SPO Identifikasi Risiko , c) menjelaskan panduan Manajemen
SK area prioritas klinik, d) dokumen bukti Risiko dan SPO identifikasi risiko ;
pembahasan dan penetapan register risiko dan area pelajari PMK 25 / 2019 tentang
prioritas (UANG), e) dokumen FMEA minimal review Penerapan Manajemen Risiko
10 1 SOP dari 1 unit layanan yg masuk area prioritas f) Terintegrasi di Lingkungan
SK penetapan Daftar Risiko Klinik th ...... dengan Kementerian Kesehatan(semua
lampirannya adalah Profil risiko sesuai EP 5 petugas wajib paham dan format
dokumen mengikuti PMK ini)

EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari Dokumen tindak lanjut dan pelaporan mitigasi Petugas memahami dan bisa
mitigasi resiko mitigasi risiko risiko (formatnya lihat di PMK 25 / 2019), bukti menjelaskan TL apa saja yg telah
2. Melakukan wawancara dengan pelaksanaan TL nya : a) dokumen bukti dilakukan dilakukan dari mitigasi risiko yg
penanggung jawab mutu tentang tindak identifikasi risiko tiap unit layanan (hal 41), b) ada (pastikan sinkron dgn
lanjut dari mitigasi risiko dokumen register / daftar risiko klinik (hal 53), c) dokumen)
10 tabel analisis risiko (hal 42), d) tabel rencana
penanganan / pengendalian risiko (hal 49), e) tabel
penanganan risiko (hal 52), f) table laporan
pemantauan risiko (hal 48), g) Bukti pelaksanaan
TL mitigasi risiko yg sdh dilakukan (bisa foto,
berkas regulasi, UANG, dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR
2.2.
EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien
sebelum intevensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
SKOR
SKOR
Maksimal
1. Terdapat SPO identifikasi pasien a) SK Kebijakan Mutu dan Sasaran Keselamatan Petugas memahami, bisa
2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi Pasien (idem EP 2.1.1), b) SPO Identifikasi Pasien, menjelaskan dan memperagakan
pasien c) form pelaksanaan monitoring identifikasi pasien, proses identifikasi pasien (pastikan
3. Melaksanakan wawancara kepada d) dokumen bukti pelaksanaan identifikasi pasien sinkron dgn SPO nya), paham dan
petugas tentang proses identifikasi pasien 10 (bisa menggunakan dokumen hasil pengukuran bisa menjelaskan Sasaran
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi INM identifikasi pasien) e) dokumen UANG bukti Keselamatan Pasien dan
pasien di klinik pembahasan hasil pengukuran indikator implementasinya di klinik
identifikasi pasien

EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi a) SPO Pelaksanaan Komunikasi Efektif Petugas memahami, bisa
komunikasi efektif yang efektif (SBAR/TBAK), b) dokumen RM terkait SBAR / menjelaskan dan memperagakan
didokumentasikan di rekam medik 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan TBaK, c) dokumen RM yang sdh terisi sebagai bukti proses komunikasi efektif yg
pasien. komunikasi efektif yang pelaksanaannya misal : pelaksanaan SBAR, TBAK dikerjakan di klinik (pastikan
didokumentasikan di rekam medik pasien. saat serah terima pasien (hand over) , konsulan ke sinkron dng SPO nya)
3. Melaksanakan wawancara kepada 10 dokter, laporan nilai kritis, dll
petugas tentang proses komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi
efektif di klinik

EP 3 Tersedia bukti pengelolaan 1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan a) SK Pengelolaan obat risiko tinggi (5W1H) , b) Observasi : Surveyor akan melihat
keamanan obat resiko tinggi. obat risiko tinggi Panduan Manajemen Layanan Obat / Farmasi, c) ke ruang obat terkait manajemen
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang SPO pengelolaan obat risiko tinggi (high risk), d) farmasi (pastikan sesuai panduan
diperbaharui secara berkala Daftar obat risiko tinggi setiap bulannya yg dittd dan SPO terutama utk obat high
3. Melaksanakan observasi dan Apoteker/DPJP mengetahui Pimpinan Klinik e) alert) Wawancara ; Petugas
wawancara dengan petugas terkait 10 Dokumen bukti monitoring pengelolaan obat risiko memahami dan mampu
pengelolaan keamanan obat risiko tinggi tinggi f) SPO penyimpanan obat high alert , g) menjelaskan terkait manajemen
foto penyimpanan / penataan obat high alert di pengelolaan farmasi dan
ruang farmasi, Pastikan dokumen di EP ini keamanan obat risiko tinggi
sinkron dengan dokumen di 3.15.9

EP 4 Penandaan sisi operasi/tindakan 1. Terdapat SPO Penandaan sisi a) SK Layanan Klinis dimana didalamnya terdapat Petugas memahami, bisa
medis secara konsisten oleh operasi/tindakan medis klausul terkait penandaan sisi operasi (5W1H), b) menjelaskan dan memperagakan
pemberi pelayanan yang akan 2. Terdapat dokumen bukti Penandaan Panduan layanan klinis yang menjelaskan terkait proses penandaan sis operasi
melakukan tindakan sesuai sisi operasi/tindakan medis secara penandaan sisi operasi dan surgical safety (pastikan sinkron dng SK dan SPO
kebijakan dan prosedur yang konsisten oleh checklist, c) SPO penandaan sisi operasi / nya)
ditetapkan yang pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan medis, d) dokumen blanko RM bukti
didokumentasikan di rekam medik tindakan sesuai kebijakan dan prosedur dilakukannya penandaan tindakan , misal blanko
pasien. yang odontogram tindakan cabut gigi, blanko RM
ditetapkan 10 TDD penandaan status lokalis pada tindakan di pasien
3. Melaksanakan wawancara terkait umum
pelaksanaan Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical a) SPO surgical safety checklist, b) Form RM Petugas memahami, bisa
Surgical Safety Checklist yang Safety Checklist Surgical Safety Checklist, c) contoh RM SSC yang menjelaskan dan memperagakan
didokumentasikan di rekam medis 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan sudah di isi (untuk tindakan layanan gigi dan proses pelaksanaan SSC (pastikan
pasien. Surgical Safety Checklist pada rekam 10 TDD bedah minor umum) sinkron dng SK dan SPO nya)
medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait
pelaksanaan Surgical Safety Checklist
EP 6 Ada media informasi penerapan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan a) SPO 5 langkan HH, b) SPO 6 moment HH, c) Petugas memahami, bisa
kebersihan tangan sesuai 2. Terdapat media informasi tentang foto bukti tersedia leaflet, banner, brosur, sarpras menjelaskan dan memperagakan
ketentuan WHO. penerapan kebersihan tangan dan media lain untuk penerapan HH, d) dokumen proses 6 langkah dan 5 moment
3. Melaksanakan wawancara dengan dilakukan sosialisasi HH kepada petugas dan HH (pastikan sinkron dng SK dan
pasien dan petugas tentang penerapan 10 pasien (UANG) SPO nya). Pasien saat itu wajib
kebersihan tangan diajari juga untuk mampu
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien melakukan 6 langkah HH
dan petugas
EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan Terdapat SPO pencegahan pasien cedera a) SK pelayanan pasien risiko tinggi (kriteria pasien Petugas memahami dan bisa
klinik dalam mencegah pasien karena jatuh yg resiko tinggi, Jenis layanan beresiko tinggi dan menjelaskan SPO yang diminta
cedera karena jatuh. jenis penyakit berisiko tinggi), b) SPO skrining
pasien meliputi : SPO skrining pasien beresiko
jatuh rajal Get up and Go, SPO skrining anak rinap
dengan Humpty dumpty, SPO skrining dewasa
rinap dgn Morse, SPO skrining pasien penyakit
10
berisiko / infeksius, SPO skrining pasien lansia /
geriatri dengan Ontario Modified Stratify- SYydney
Scoring, c) Lembar form RM masing-masing skrining, d) SPO
Pencegahan pasien cidera karena jatuh Pastikan
dokumen di EP ini sinkron dengan dokumen di 3.3.3

EP 8 Ada bukti implementasi langkah- 1.Melaksanakan observasi bukti foto bukti implementasi pencegahan pasien jatuh Petugas memahami dan bisa
langkah pencegahan pasien jatuh. implementasi pencegahan pasien jatuh. misal : kursi roda tersedia di depan UGD dan menjelaskan contoh upaya-upaya
2.Melaksanakan wawancara dengan pendaftaran, kursi khusus kelompok rentan, apa yang telah dilakukan klinik
petugas terkait implementasi pencegahan 10 handrail, lantai/keset permukaan kasar, pengisian untuk mencegah pasien jatuh
pasien jatuh RM skrining pasien risiko jatuh rinap, foto kalung
penanda untuk pasien risiko jatuh, dll

Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 2.3. SKORSKOR Maksimal
EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik a) SK Manajemen PPI, b) Panduan PPI, c) SPO Petugas memahami dan bisa
prosedur PPI di klinik. 2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI pengelolaan limbah B3 padat , SPO pengelolaan menjelaskan panduan PPI dan
sesuai dengan pelayanan dan risiko yang limbah B3 cair, dokumen monitoring pengelolaan upaya-upaya apa yang telah
ada di klinik limbah B3, foto pengelolaan limbah B3 yg benar dilakukan klinik dalam program
sesuai standar misal : foto TPS B3 yg bersih, PPI
terkunci, dan tersedia APD (idem EP 1.3.5), d)
SPO pengelolaan limbah domestik (idem EP 1.3.6),
10
e) SPO penggunaan APD, f) SPO pelepasan APD, g)
SPO pengelolaan linen, h) SPO dekontaminasi, i)
SPO sterilisasi, j) SPO Penyimpanan dan distribusi
alkes steril, j) SPO 6 langkah HH , SPO 5 moment
HH (idem EP 2.2.6), SOP Etika Batuk, dll

EP 2 Ditetapkan program PPI di klinik. 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan
oleh Penanggung jawab klinik
2. Terdapat bukti pelaksanaan program
PPI yang sesuai dengan dengan pelayanan
kesehatan, risiko dan sumber daya yang
ada di klinik
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan
program PPI
a)KAP Program PPI, b) KAK tiap kegiatan PPI, c) Observasi : Surveyor melihat
dokumen bukti pelaksanaan kegiatan PPI (UANG, semua ruangan di klinik apakah
LHK, bukti monitoring evaluasi-analisis-RTL dan sdh sesuai standar PPI
TL) Wawancara : Petugas
10 memahami dan bisa menjelaskan
panduan PPI dan upaya-upaya apa
yang telah dilakukan klinik dalam
program PPI

EP 3 Ada petugas yang kompeten yang Terdapat SK penetapan penanggung jawab a) SK PJ Program PPI (harus sinkron dgn SK Tim
bertanggung jawab melaksanakan, PPI Mutu), b) KAK dan bukti pelaksanaan (UANG)
monitoring, mengevaluasi program mutu PPI terkait sosialisasi misal :
implementasi PPI di klinik serta sosialisasi penggunaan APD, sosialisasi HH,
10
melakukan edukasi dan sosialisasi sosialisasi manajemen limbah B3, sosialisasi etika
secara berkala dan batuk, dll
terdokumentasi.

EP 4 Tersedia bukti sarana kebersihan
tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan langkah langkah
kebersihan tangan.
1. Terdapat SPO hand hygiene
2. Tersedia sarana kebersihan tangan
3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pelatihan hand hygiene kepada seluruh
pegawai, pasien dan pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan
tangan pada staf klinik
Idem EP 2.2.6 : a) SPO 5 langkan HH, SPO 6
moment HH, b) foto leaflet, banner, brosur,
sarpras (wastafel lengkap tissue, sabun dan SPO 6
langkah) dan media lain untuk penerapan HH, c)
dokumen dilakukan sosialisasi HH kepada petugas,
10 pasien dan pengunjung (UANG), d) dokumen bukti
pengukuran INM kepatuhan petugas melakukan
HH

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dokumen bukti laporan kinerja tim PPI kepada
program PPI di klinik. dan telah dilaporkan kepada penanggung 10 pimpinan (bisa laporan bulanan, tribulan atau
jawab klinik dan pemilik semesteran)
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total Skor Max 180
CAPAIAN BAB 0.00%
 BAB.III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

Nama Klinik :
Jenis Klinik : DOKUMEN SK-PEDOMAN/PANDUAN-SOP YANG DIUPLOAD ADALAH DOKUMEN TERKENDALI
Kab./Kota : (TTD DAN STEMPEL BASAH)
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal REGULASI DAN DOKUMEN
EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan 10 a) SK Hak dan Kewajiban pasien, b)
kewajiban pasien. hak dan kewajiban pasien lampirkan foto/brosur/leaflet/pamflet
terpasang tentang hak dan kewajiban pasien
di area klinik, c) dokumen bukti dilakukan
sosialisasi hak dan kewajiban kepada pasien
dan pengunjung (UANG), d) dokumen bukti
dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban
kepada petugas (UANG), e) bukti pengisian
general consent yang memuat pemahaman
terkait hak dan kewajiban pasien

EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan 10 Idem EP 3.1.1 : brosur/leaflet/pamflet
kewajiban pasien beserta keluarganya. tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya. terpasang hak dan kewajiban pasien di area
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas klinik, dokumen bukti dilakukan sosialisasi
tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban kepada pasien dan
beserta keluarganya pengunjung (UANG)

EP 3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya. 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan
memahami hak dan kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien
mengerti dan memahami hak dan kewajibannya
10 dokumen umpan balik hasil sosialisasi hak
dan kewajiban pasien + hasil analisis nya +
RTL (buat lembar umpan balik yang diisi
oleh audience untuk mengetahui
pemahaman peserta terhadap semua
sosialisasi yg sdh kita lakukan, kemudian
direka hasilnya-dianalisis-RT dan TL)

EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien 10 a) SK layanan klinik dimana terdapat
dalam kondisi khusus. berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus klausul kriteria : pasien kelompok rentan /
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas berkebutuhan / kondisi khusus, b) SPO
dan pasien terkait proses pemenuhan hak pasien Pemenuhan hak pasien berkebutuhan
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus khusus / kondisi khsusus, c) foto
pemenuhan hak pasien berkebutuhan
khsusus misal : foto kursi tunggu khusus
kelompok rentan, kursi roda di loket
pendaftaran dan UGD, jalur antrian khusus
kelompok rentan (fast tract), pemasangan
hand rail didinding untuk membantu
berjalan kelompok rentan, dll
EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk 1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain 10 a) SK Survei Kepuasan dan Manajemen
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau 2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh Komplain, b)Panduan Survei Kepuasan dan
keluarga. klinik dan dikomunikasikan dengan pasien Manajemen Komplain, c) SPO alur
atau keluarga. penanganan komplain, d) Buku register
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana komplain-penanganan-RTL dan TL, e)
untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien Dokumen pelaporan Tim Manajemen
atau keluarga. Komplain, f) foto media penyampaian
komplain (misal : kotak saran, informasi no
CP pengaduan / link pengaduan, dll) , g) SK
PJ Survei Kepuasan Pasien dan Manajemen
Komplain (harus sinkron dgn SK Tim Mutu)

EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Melakukan wawancara pasien terkait penanganan 10 foto bukti publikasi bahwa komplain yang
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga. keluhan ada telah di TL sehingga masyarakat dapat
mengakses informasi tersebut

EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut 10 idem EP 3.1.5 ditambah bukti TL dari hasil
telah dilakukan. yang telah dilakukan manajemen komplain yg telah dilakukan
2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen
klinik tentang proses tindak lanjut pengaduan

Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR 3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran 10 a) SK Pemberlakuan RM (lampiran SK adalah
dan terdokumentasi di rekam medik pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan semua form RM yang ada dan diberlakukan
kedokteran dan terdokumentasi di rekam di klinik), b) SPO informed consent, c) SPO
medik pasien general consent, d) bukti RM Informed
consent yg sudah diisi lengkap untuk
tindakan UGD / layanan gigi / rujukan /
rinap / persalinan , e) Dokumen UANG
bukti pembahasan perumusan RM yang
diberlakukan di klinik

EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, 1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga 10 a) Dokumen RM Discharge planning yg sdh
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan diisi (utk klinik Rinap), b) dokumen RM
diberikan. kemungkinan hasil asuhan yang diberikan. asuhan PPA (yaitu RM kajian awal klinis, RM
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau kajian / asuhan keperawatan, RM kajian /
keluarga apakah sudah mengetahui rencana asuhan, asuhan kebidanan, RM asuhan gizi, RM
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang kajian MESO) Pastikan juga di RM rawat
diberikan jalan dituliskan rencana perawatan saat
pulang dirumah (rencana pemulangan)

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan. Terdapat SPO pendaftaran 10 a) SK layanan pendaftaran dan rekam medis,
b) Panduan layanan pendaftaran dan rekam
medis, c) SPO pendaftaran, d) SPO alur
layanan pasien di klinik
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang 1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan 10 a) foto di loket pendaftaran terpampang
ditetapkan. pendaftaran informasi terkait : alur pendaftaran, syarat
2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien dokumen untuk pendaftaran, alur layanan di
terkait pelaksanaan pendaftaran klinik,dll

EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan. Terdapat SPO skrining 10 a) SK pelayanan pasien risiko tinggi (kriteria
pasien yg resiko tinggi, Jenis layanan
beresiko tinggi dan jenis penyakit berisiko
tinggi), b) SPO skrining pasien meliputi : SPO
skrining pasien beresiko jatuh rajal Get up
and Go, SPO skrining anak rinap dengan
Humpty dumpty, SPO skrining dewasa rinap
dgn Morse, SPO skrining pasien penyakit
berisiko / infeksius, SPO skrining pasien
lansia / geriatri dengan Ontario Modified
Stratify- SYydney Scoring, c) Lembar form RM
masing-masing skrining , d) SPO Pencegahan pasien
cidera karena jatuh Pastikan dokumen di EP
ini sinkron dengan dokumen di 2.2.7 dan di 3.7.1

EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining 10 dokumen form RM bukti pelaksanaan
ditetapkan. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas dan skrining yang sudah diisi, sesuai EP 3 diatas
pasien terkait pelaksanaan skrining
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam 1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA 10 a) dokumen pengisian RM kajian awal klinis,
penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam asuhan keperawatan, asuhan kebidanan,
medis. rekam medis asuhan gizi, CPPT, asuhan farmasi, dll
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA (sesuaikan dgn jenis kliniknya rajal / rinap)
b) Dokumen bukti adanya monitoring dan
evaluasi terhadap kelengkapan dan
kesesuaian pengisian kajian PPA , c) SK
EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data angka 1) Terdapat bukti pengkajian awal 10 Layanan klinis yang menjelaskan klausul
sampai angka 5) sekurang kurangnya memuat data: terkait kapan dan pada siapa saja masing-
1. Status fisik masing kajian PPA dilakukan
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam 10 TDD
terdokumentasi di rekam medik. bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi Terdapat dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi 10 a) SPO rencana asuhan terintegrasi (CPPT),
di rekam medik pasien. antar PPA (rencana asuhan bersifat b) dokumen pengisian RM bukti asuhan
kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis pasien terintegrasi misal CPPT
EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan 10 idem EP. 3.4.1 : dokumen RM kajian awal
rekam medik pasien. terdokumentasi di rekam medis pasien klinis, asuhan keperawatan, asuhan
kebidanan, asuhan gizi, CPPT, asuhan
farmasi, dll (sesuaikan dgn jenis kliniknya
rajal / rinap)
EP 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh 1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi 10 dokumen audit klinis berupa : audit
pemberi asuhan. secara berkala oleh pemberi asuhan. kelengkapan pengisian RM kajian awal
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait klinis, informed consent , dilengkapi dengan
evaluasi rencana asuhan secara berkala bukti analisis +RTL +TL (idem Ep. 3.12.2)

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan 10 a). dokumen adanya jadwal (KAP dan KAK)
secara berkala. preventif yang dilakukan secara berkala. kegiatan promosi kesehatan, b) dokumen
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan bukti pelaksanaan sosialiasi pelayanan
Program Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik promotif dan preventif (UANG) sesuai
termasuk penatalaksanaan sesuai standar KAP/KAK misal : sosialisasi pencegahan
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen TBC, pencegahan bumil KEK, pencegahan
klinik/petugas tentang pelayanan promotif, preventif, stunting, GERMAS, prolanis, pencegahan
kuratif dan rehabilitatif termasuk Program Nasional yang HIV, dll; c) Dokumen bukti
disesuaikan dengan pelayanan di klinik pelayanaan ANC sesuai standar 10 T,
(TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll) pelayanan kasus TB, pelayanan prolanis, dll
,

EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan 1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan 10 a) dokumen bukti pelaporan / pengisian
program promotif dan preventif. pelaksanaan program promotif dan preventif aplikasi prognas misal : SIM TB, ASIK PTM,
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan e-kohort KIA, dll , b) dokumen
pelaksanaan Program Nasional (Pelaporan bukti pelaporan LB3/HP4 ke pusk/dinkes,
TBSITB/Stunting dan wasting/HIVSIHA/Kesehatan Ibu dll , c) MOU Program TB dengan
Anak dll), puskesmas / dinkes
disesuaikan dengan jenis pelayanan di klinik
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di 10 a) SK Pelayanan pasien risiko tinggi (idem
klinik. klinik. EP. 3.3.3)
2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada 1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada 10 a) SPO pelaksanaan pemberian pelayanan
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pada pasien risiko tinggi, b) SPO pelayanan
SPO yang ada. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian risiko tinggi, misal : SPO pelayanan pasien
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko infeksi menular, SPO pelayanan kelompok
tinggi. pasien risiko tinggi, SPO pengambilan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas sampel dahak TB, SPO pasien HIV/AIDS,
dan pasien terkait pemberian pelayanan terhadap pasien SPO sterilisasi, dll
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah 10 a) SK layanan anastesi dan pembedahan
bedah sesuai kebutuhan. (5W1H), b) SPO terkait anastesi yaitu : SPO
anastesi im , SPO anastesi spray, SPO
monitoring anastesi dan tindakan
TDD /pembedahan, SPO Heacting luka, SPO
pencabutan gigi, SPO pemasangan implan,
SPO pencabutan implan, SPO persalinan
normal, SPO curretage, SPO manual
placenta, dll

EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi 10 a) SK pendelegasian wewenang klinis by
medis yang kompeten sesuai dengan ketentuan dan bedah dilakukan oleh tenaga medis name tiap petugas yang melakukan anastesi
peraturan perundang-undangan. yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan dan tindakan / pembedahan (dokumen RM
yang berlaku. monitoring anastesi dan pembedahan, SK
2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen klinik, TDD pendelegasian wewenang klinis utk petugas
petugas anestesi dan bedah tentang kompetensi petugas yg melakukan anastesi dan pembedahan
anestesi dan bedah selain tenaga medis),

EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik 10 a) dokumen RM monitoring anastesi dan
fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama laporan tindakan / pembedahan yang sudah
TDD
dicatat dalam rekam medis pasien. pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam diisi
medis pasien.
EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah 10 a) Dokumen kajian pra bedah, bisa berupa
dokumen RM Surgical Safety Checklist,
TDD dokumen RM penandaan sisi operasi,
dokumen kajian awal klinis

EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra 10 dokumen RM monitoring anastesi dan
anestesi TDD laporan tindakan / pembedahan (idem EP
3.8.2)
EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan 1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi 10
bedah. selama tindakan pembedahan.
TDD
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR 3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten Terdapat dokumen penetapan petugas yang 10 SK PJ Pelayanan Gizi (nama dan uraian
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- berkompeten sesuai dengan aturan perundangan tugas, tanggung jawab, wewenang) harus
undangan. sinkron dengan SK SOTK dan SK Uraian
TDD Tugas Pegawai (sinkronkan dengan EP
1.1.3) , b) Panduan Layanan Gizi Klinik

EP 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan 10 a) SOP kajian / asuhan gizi (anak dan
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi dewasa), b) Dokumen RM kajian/ asuhan
TDD
kesehatan dan kebutuhan pasien. kesehatan dan kebutuhan gizi (rajal dan rinap)
pasien
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan 10 a) SPO pemesanan makanan, b) SPO
jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan. pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan distribusi makanan, c) SPO Penyiapan
pemesanan. makanan, d) SPO penyimpanan bahan
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait TDD makanan, e) SPO pengolahan makanan, f)
distribusi dan pemberian makanan yang register bukti pemesanan dan monitoring
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan distribusi pemberian makanan (khusus
klinik Rinap)
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau 10 dokumen bukti KIE terkait pembatasan diet
pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet dan keamanan / kebersihan makanan
makanan. pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. pasien Rinap (khusus klinik Rinap)
2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas TDD
terkait edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan 10 a) SK layanan klinis yang didalamnya
rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai memuat klausul pemulangan pasien (5W1H)
disusun dan kriteria pemulangan. dengan rencana yang atau boleh membuat SK Pemulangan dan
disusun dan kriteria pemulangan Rencana Tindak Lanjut Pasien, b) SPO
Rencana Pemulangan pasien, c) SPO
Resume Medis (untuk klinik rinap), d)
Dokumen pengisian RM resume medis, kartu
kontrol. rencana pemulangan dan tindak
lanjut pasien untuk rinap, e) untuk rajal
dipastikan rencana pemulangan dan
tindak lanjut ditulis di form kajian /
asuhan PPA

EP 2 Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam

Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. 10 dokumen RM resume medis
TDD
rekam medis
EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi kepada 10 dokumen bukti dilakukan KIE saat
pulang. pasien saat pulang. pemulangan pasien pulang
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi kepada pasien saat
pulang
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. Terdapat SPO rujukan pasien 10 a) SPO rujukan pasien
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan 10 a) dokumen log book komunikasi pra
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan rujukan, b) dokumen log book hand over
pasien. pasien yang dirujuk. pasien rujukan c) foto di pendaftaran dan
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait UGD tersedia alamat dan No telp FKRTL
tatacara merujuk pasien ke fasyankes lain

EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada 10 a) SPO informed consent (idem EP. 3.2.1),
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan pasien dan keluarga yang akan dirujuk b) dokumen RM informed consent kasus
berdasarkan kebutuhan pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga rujukan pasien c) Dokumen RM monitoring
saat dilakukan rujukan pasien selama dirujuk
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi sebelum dilakukan
rujukan
EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat 1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi 10 a) dokumen bukti monitoring standar dan
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat yang digunakan untuk merujuk pasien yang memenuhi kelengkapan ambulance rujukan , b)
inap). syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan dokumen jadwal dan bukti pelaksanaan
pelayanan rawat inap). pemeliharaan ambulance, misal terkait :
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait pembersihan, service rutin, KIR mobil, dll
sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat TDD
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan
rawat inap).
EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik 10 a) dokumen MOU jejaring rujukan RS, b) foto
alamat dan No RS rujukan yg terpasang di
UGD dan loket pendaftaran
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR 3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis. Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis 10 a) SK Layanan Pendaftaran dan Rekam
sesuai ketentuan yang berlaku Medis, b) Panduan Layanan Pendaftaran dan
RM (idem EP. 3.3.1)
EP 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara 10 a) dokumen bukti audit klinis terkait audit
Profesional Pemberi Asuhan (PPA). lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). kelengkapan pengisian RM kajian / asuhan
PPA (idem EP. 3.5.3)
EP 3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, 10 a) SPO penyimpanan RM, b) SPO
pemusnahan rekam medis. peminjaman dan pemusnahan rekam medis. peminjaman RM, c) SPO pemusnahan RM ,
d) SPO tracer RM
EP 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis 1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan 10 a) dokumen bukti pengisian blanko
pasien. rekam medis pasien. peminjaman RM, b) foto tulisan akses
2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara terbatas / dilarang masuk diruangan RM,
klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien foto ruang/lemari penyimpanan RM
tertutup/terkunci
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 3.13. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan 10 1) SK Layanan Laboratorium yang sinkron
disediakan. laboratorium yang disediakan dengan SK Jenis-jenis Layanan Klinik di EP.
1.2.1 (hanya utk klinik rinap) yang isinya
menjelaskan : jenis-jenis layanan lab,
rentang nilai normal dan nilai kritis (batas
atas dan batas bawah), jenis reagen esensial
dan bahan lain, proses layanan lab, dll. 2)
TDD Untuk klinik rawat jalan yg ada layanan
pemeriksaan lab stick maka membuat : a)
SK layanan POCT, b) SOP layanan POCT,
misal : SOP pemeriksaan GDA stik (NESCO),
SOP Pemeriksaan Asam urat (NESCO), SOP
pemeriksaan kolesterol (NESCO), dll

EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium
perundang-undangan yang berlaku.
sesuai Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab Laboratorium 10 SK PJ Layanan Laboratorium meliputi
sesuai perundangundangan yang berlaku nama , syarat kompetensi, uraian tugas,
tanggungjawab dan kewenangan (harus
TDD sinkron dengan SK SOTK dan SK Uraian
tugas Karyawan di EP. 1.1.2 dan 1.1.3)

EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap 10 idem EP 3.13.1
jenis pemeriksaan yang disediakan. jenis pemeriksaan yang disediakan TDD

EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai 10 a) daftar reagen esensial yg tersedia di lab, b)
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan SOP pelabelan reagen esensial , c) SOP
pelabelan dan penyimpanannya. penyimpanannya penyimpanan reagen esensial, d) foto bukti
TDD pelabelan reagen esensial, e) foto bukti
penyimpanan reagen esensial
EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium 10 a) SK SPO pelaporan, pencatatan dan TL
hasil laboratorium kritis. 2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil lab nilai kritis, b) dokumen bukti
hasil laboratorium kritis. pencatatan -pelaporan dan TL terhadap hasil
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan, nilai kritis , c) dokumen bukti komunikasi
pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis. efektif (SBAR) untuk pelaporan nilai kritis
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas
laboratorium terkait pelaksanaan prosedur pelaporan, TDD
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis

EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau pengguna 10 a) SPO rujukan spesimen lab (bila ada) misal
layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat SPO rujukan spesimen dahak, b) SPO
dilakukan oleh klinik. dilakukan oleh klinik rujukan pemeriksaan lab , c) MOU lab luar

EP 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan 10 a) dokumen bukti pelaksanaan PMI minimal
dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala. Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal tiap parameter pemeriksaan dilakukan
(PME) secara berkala 1x/bulan , b) dokumen bukti pelaksanaan
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang TDD dan sertifikat dilakukan PME
pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala di
klinik
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR 3.14.
HANYA UNTUK KLINIK YG ADA SKOR SKOR Maksimal
LAYANAN RADIOLOGI
EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radiologi. 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik 10 a) SPO Layanan radiologi, b) SK PJ Layanan
2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan radiologi Radiologi +SIP
TDD

EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai 10 a) Panduan manajemen layanan radiologi
yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan dan keamanan radiasi, b) dokumen bukti
keamanan radiasi. terhadap manajemen keamanan radiasi. dilakukan monitoring keamanan radiasi, c)
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang TDD sertifikat kalibrasi alat radiologi
pelaksanaan pelayanan radiologi yang sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.15. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan 10 a) SK PJ Layanan farmasi (nama,
kefarmasian persyaratan kompetensi, uraian tugas,
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan tanggungjawab dan wewenang) harus
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga sinkron dengan SK SOTK dan SK uraian
kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang- tugas di EP. 1.1.2 dan 1.1.3, b) Panduan
undangan Layanan Kefarmasian, BMHP dan Alkes
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap Semua
TDD
pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan fasyankes WAJIB memiliki Apoteker, bila
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian di klinik klinik rajal tidak memiliki maka hanya
boleh menyediakan obat emergency dan
melakukan peresepan luar ke apotik yang
bekerjasama

EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik. Terdapat daftar formularium obat 10 a) SK Penetapan Formulairum Obat Klinik
(lampirannya adalah Formularium Obat
TDD Klinik), b) dokumen UANG bukti
pembahasan formularium obat klinik , c)
dokumen FORNAS / FORKAB
EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan 10 a) SPO perencanaan obat, b) SOP pengadaan
TDD
dengan regulasi. regulasi obat
EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep 10 a) SPO pengkajian resep, b) SPO pemberian
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan obat, c) dokumen bukti pengkajian resep , d)
pemberian obat. pemberian obat dokumen bukti monitoring kelengkapan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan peresepan
pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat
TDD

EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat 10 dokumen RM dilakukan asuhan
oleh Apoteker. dan konseling oleh Apoteker kefarmasian (RM kajian MESO)
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan TDD
pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker

EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada 10 a) SPO rekonsiliasi obat, b) dokumen bukti
inap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan pengisian RM rekonsiliasi obat rinap
undangan. perundangundangan (khusus klinik Rinap)
2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pelayanan
rawat inap TDD
EP 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana 1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi secara berkala
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan 2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
kadaluarsa. untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat 1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi. narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi
2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang
tersedia
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta
psikotropika
EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high 1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat high
alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi. alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
tentang penyimpanan obat termasuk obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak
kadaluarsa/rusak. 2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat
kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
penanganan obat kadaluarsa/ rusak
EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan
Efek Samping Obat. MESO/Monitoring Efek Samping Obat
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di klinik
EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan 1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan medication
pelaporan medication error. error
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan medication error
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
pelaksanaan pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik
10 a) SK layanan obat emergency (5W1H) ,
b) Daftar obat emergency tiap bulan di
unit layanan yg memerlukan obat
emergency (pastikan di ttd PJ farmasi dan
pimpinan klinik), c) dokumen bukti
monitoring obat emergency, d) foto box
TDD obat emergency
10 a) SK layanan obat psikotropika
(menjelaskan 5W1H), b) SPO penyimpanan
obat narkotika dan psikotropika, c) SPO
pelaporan obat narkotika dan psikotropika ,
d) dokumen bukti monitoring bulanan
terkait stock obat NAPZA
TDD
10 a) SK Pengelolaan obat risiko tinggi (5W1H) ,
b) Panduan Manajemen Layanan Obat /
Farmasi, c) SPO pengelolaan obat risiko
tinggi (high risk), d) Daftar obat risiko tinggi
setiap bulannya yg dittd Apoteker/DPJP
TDD mengetahui Pimpinan Klinik e) Dokumen
bukti monitoring pengelolaan obat risiko
tinggi f) SPO penyimpanan obat high alert
g)foto penyimpanan obat high alert di ruang
farmasi Pastikan dokumen di EP ini
sinkron dengan dokumen di 2.2.3
10 a) SPO penanganan obat kadaluarsa /
rusak, b) dokumen bukti penanganan /
TDD pemusnahan obat kadaluarsa (bila ada)
10 a) dokumen RM bukti dilakukan MESO
TDD
10 a) SPO pemantauan dan pelaporan
medication error, b) dokumen bukti
dilakukan pemantauan dan pelaporan
TDD medication error
EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai peraturan
perundangundangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang
pengelolaan obat darurat medis di klinik
10 a) SOP pengelolaan obat emergency,
b)dokumen bukti penyimpanan, pelaporan
dan monitoring obat emergency, daftar obat
emergency (idem EP 3.15.7)

TDD

Jumlah 0 130 0.00%

Total Skor 0
Total EP 670
CAPAIAN BAB 0.00%
OBSERVASI DAN WAWANCARA

Petugas memahami dan bisa

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien (pastikan
sinkron dgn SK), surveyor juga
akan memastikan apakah
pasien / pengunjung paham
tentang hak dan kewajiban
pasien

Observasi : surveyor akan

keliling melihat apakah terdapat
media atau petugas melakukan
pemberian informasi kepada
pasien dan petugas terkait hak
dan kewajiban pasien

Pastikan pasien yg ada

memahami hak dan
kewajibannya

Observasi : surveyor akan

keliling melihat apakah terdapat
sarana untuk pemenuhan hak
pasien kelompok khusus
Wawancara : Petugas
memahami dan bisa
menjelaskan tentang kriteria
dan pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus (pastikan
sinkron dgn SK dan SPO nya)
Observasi : surveyor akan
keliling melihat apakah terdapat
media dan sarana penyampaian
pengaduan

pastikan pasien memahai cara

dan media untuk
menyampaikan komplain

Petugas memahami dan bisa

menjelaskan tentang
manajemen komplain (pastikan
sinkron dgn panduan dan SPO)

Pastikan pasien rajal dan rinap

pada saat itu memahami
penyakitnya, rencana asuhan /
tindakan/ pemeriksaan yg akan
dilakukan terhadapnya
Petugas memahami dan bisa
menjelaskan tentang alur dan
persyaratam pendaftaran
(pastikan sinkron dgn SPO)

Petugas memahami dan bisa

menjelaskan tentang kriteria
dan prosedur skrining yg
dilakukan di pendaftaran
(pastikan sinkron dgn SPO)

Surveyor akan melakukan

telaah tertutup RM

PPA memahami dan mampu

menjelaskan isi dan tujuan
pengisian RM tsb
Petugas memahami dan mampu
menjelaskan rencana asuhan
dievaluasi dengan cara audit
kelengkapan pengisian RM

Petugas memahami dan mampu

menjelaskan Program Prioritas
Nasional (PPN) itu apa saja dan
apa peran klinik yg telah
dilakukan untuk mendukung
PPN (pastikan sinkron dgn
dokumen yg dilampirkan)

Petugas memahami dan bisa

menjelaskan tentang kriteria
dan SPO pelayanan pasien
resiko tinggi, jenis layanan
beresiko tinggi dan penyakit
beresiko tinggi (pastikan
sinkron dgn SPO)
Petugas memahami dan bisa
menjelaskan tentang prosedur
anastesi dan pembedahan
(pastikan sinkron dgn SPO)

Petugas memahami dan bisa

menjelaskan tentang kompetensi
dan siapa yg berwenang
melakukan anastesi dan
pembedahan, memahami proses
pendelegasian wewenang
klinis(pastikan sesua SPO nya)i

Petugas memahami dan bisa

menjelaskan tentang prosedur
monitoring anastesi dan
pembedahan (pastikan sinkron
dgn SPO)

Petugas gizi memahami dan

mampu menjelaskan uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya sesuai SK

Petugas gizi memahami dan

mampu menjelaskan semua
prosedur terkait layanan gizi
(pastikan sinkron dgn SPO yg
ada)
Petugas gizi dan pasien pada
saat itu memahami dan mampu
menjelaskan terkait batasan diet
dan keamanan / kebersihan
makanan yg harus dilakukan

Petugas memahami dan mampu

menjelaskan siapa yg
bertanggungjawab
memulangkan pasien dan
kriteria pemulangan pasien
sesuai SK dan SOP

Petugas memahami dan mampu

menjelaskan prosedur rujukan
dan prosedur pemberian
informed consent pra rujukan
(pastikan sinkron dgn SOP)

Observasi : Surveyor akan

melihat kelayakan, kebersihan,
standar prasarana dan alkse yg
harus tersedia di ambulance
rujukan
Wawancara :
Petugas / driver memahami dan
mampu menjelaskan terkait
syarat standar ambulance dan
prosedur rujukan
Observasi : Surveyor akan
melihat kebersihan, kerapian
dan penataan ruangan RM
apakah sdh sesuai regulasi

Wawancara : Petugas
memahami dan mampu
menjelaskan terkait prosedur
layanan RM (pastikan sinkron
dgn SK, panduan dan SPOnya)
Petugas memahami dan mampu
menjelaskan rentang nilai kritis
tiap jenis pemeriksaan, dan SPO
pelaporan, pencatatan dan TL
hasil lab kritis

Petugas memahami dan mampu

menjelaskan tentang layanan
lab , pelaksanaan PMI dan PME

petugas paham dan mampu

menjelaskan tentang
pelaksanaan pelayanan radiologi
yang sesuai dengan prosedur
yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan
radiasi
Observasi : Surveyor akan
melihat ke ruangan farmasi dan
gudang obat apakah penataan
dan prosedur layanan sesuai
regulasi dan kondisinya bersih
dan rapi Wawancara : Petugas
memahami dan mampu
menjelaskan standar layanan
farmasi sesuai regulasi, pelajari
PMK 34 / 2021 tentang
Standar Pelayanan
Kefarmasian di Klinik

Petugas memahami dan mampu

menjelaskan proses penetapan
formularium dan prosedur
pengadaan obat di klinik

Observasi : Surveyor akan

melihat ke ruangan farmasi dan
gudang obat apakah dilakukan
pengkajian resep dan
pemberian obat secara benar
(pastikan tidak lupa melakukan
identifikasi pasien
Wawancara : Petugas
memahami dan mampu
menjelaskan prosedur
pengkajian resep dan pemberian
obat (pastikan sinkron dgn SPO
nya)

Petugas memahami dan mampu

menjelaskan tentang asuhan
kefarmasian

Observasi : Surveyor akan

melihat ke ruangan farmasi dan
rinap apakah sdh dilakukan
rekonsiliasi obat pasien Rinap
Wawancara :
Petugas memahami dan mampu
menjelaskan prosedur
rekonsiliasi obat pasien Rinap
(pastikan sinkron dgn SPO nya)
Observasi : Surveyor akan
melihat ke unit layanan apakah
sdh dilakukan penyimpanan
dan monitoring obat emergency
dengan benar (pastikan tdk ada
obat kadaluarsa)
Wawancara : Petugas
memahami dan mampu
menjelaskan daftar obat, cara
penyimpanan, pelaporan dan
monitoring obat emergency

Observasi : Surveyor akan

melihat ke ruangan farmasi
apakah sdh dilakukan
penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika -psikotropika
sesuai regulasi
Wawancara : Petugas
memahami dan mampu
menjelaskan daftar obat, cara
penyimpanan, pelaporan dan
monitoring obat narkotika-
psikotropika

Observasi : Surveyor akan

melihat ke ruangan farmasi
apakah sdh dilakukan
penyimpanan dan monitoring
obat high alert sesuai regulasi
Wawancara :
Petugas memahami dan mampu
menjelaskan jenis obat, cara
penyimpanan, pelaporan dan
monitoring obat high alert

Petugas memahami dan

mampu menjelaskan prosedur
penanganan obat kadaluarsa /
rusak sesuai SPO

Petugas memahami dan mampu

menjelaskan prosedur MESO
sesuai SPO

Petugas memahami dan mampu

menjelaskan kriteria dan
prosedur pemantauan dan
pelaporan medication error
sesuai SPO
Observasi : Surveyor akan
melihat ke unit layanan apakah
sdh dilakukan penyimpanan
dan monitoring obat emergency
dengan benar (pastikan tdk ada
obat kadaluarsa)
Wawancara : Petugas
memahami dan mampu
menjelaskan daftar obat, cara
penyimpanan, pelaporan dan
monitoring obat emergency
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI MADYA UTAMA
E.P
1 Bab I. Tata Kelola Klinik (TKK) 0 190 0.00% 1 TKK < 75% ≥ 75% ≥ 80%
2 Bab II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0 180 0.00% 2 PMKP < 40% ≥ 40% ≥ 60%
3 Bab III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 0 670 0.00% 3 PKP < 75% ≥ 75% ≥ 80%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 1040 0.00%
CAPAIAN Puskesmas 0.00%

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%