KEPUTUSAN KEPALA KLINIK EDIFUZ

Nomor : / /424.072.24 / 2023

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK EDIFUZ LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya laboratorium melaksanakan kegiatan

sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien di klinik edifuz.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b di
atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna dan
berhasil guna, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
klinik edifuz.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang
Baik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK EDIFUZ TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium; penyediaan reagensia esensial dan

bahan; pengendalian mutu laboratorium dan pemantapan mutu
internal sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran ini;

Kedua : Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data rekam medis,
bersifat rahasia dan jenis pemeriksaan dilakukan sesuai
kebutuhan yang tercantum di surat permintaan pemeriksaan
laboratorium dan informed consent yang ditandatangani pasien
atau penanggung jawabnya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka
akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lumajang
Pada Tanggal : September 2023
KEPALA KLINIK EDIFUZ
 Lampiran I : Keputusan Kepala Klinik Edifuz

Nomor : /.../424.072.24/2023
Tanggal : September 2023

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO. SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1. Darah Hematologi:
 Darah Lengkap (Haematologi Analyzer)
 Hb
 LED
 Pengecatan sediaan darah
 Golongan Darah
Kimia Darah:
 Gula Darah
 Pemeriksaa
n Sperma
 Widal
 Rapid Test untuk HIV
 Rapid Test untuk HBsAg
 Rapid Test untuk Sifilis/VDRL
 Lampiran II : Keputusan Kepala Klinik Edifuz

Nomor : /.../424.072.24/2023
Tanggal : September 2023

PROSES PELAYANAN LABORATORIUM

PELAYANAN LABORATORIUM DI KLINIK EDIFUZ

1. Pelayanan laboratorium adalah pelayanan laboratorium di unit pelayanan 24 jam
yaitu ruang Tindakan;
2. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan yang sudah
terlampir diatas.

PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN,

PEMERIKSAAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar kebutuhan diagnostik
pasien menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen, ruang
laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila diperlukan;
3. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang tindakan dan rawat
jalan bersamaan dengan penyerahan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur yang
berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila diperlukan
penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut.
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan spesimen, pemeriksaan
dan penyimpanan spesimen sesuai standar operasional prosedur yang berlaku.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Klinik Edifuz

Nomor : 440/.../424.072.24/2023
Tanggal : 0 September 2023

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

No Pemeriksaan Nilai Normal

1 Hemoglobin L=13,5-17,7 gr%
P=11,5-15,1 gr%
2 Leukosit 4.300-10.000 /mm3
3 LED L=0-10 mm/jam
P=0-20 mm/jam
4 Hitung jenis leukosit/Diff count E/B/ St/ Sg/ L/ M %
1-3 / 0-1 / 2-6 / 50-70 / 20-40 / 2-8%
5 Trombosit 150.000-350.000 / mm3
6 Widal Negatif
9 Glukose <140 mg/dl
11 Golongan darah
12 Sperma
13 HIV (Screening) (-) Negatif
14 HbsAg (-) Negatif
15 VDRL (-) Negatif
16
 Lampiran IV : Keputusan Kepala Klinik Edifuz

Nomor : 440/.../424.072.24/2023
Tanggal : 0 September 2023

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP : 60 Menit (1 Jam)

Hemoglobin, Hitung Eritrosit, Hitung Lekosit dan Trombosit,
Hematokrit.
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK DARAH: 30 Menit
Glukosa, Plano Test/Test Kehamilan
PEMERIKSAAN URIN (3 PEMERIKSAAN):30 Menit(1/2 Jam)

Pemeriksaan imunologi: 60 Menit (1 Jam)

Widal, HBs Ag, HIV ,VDRL, Sperma

Keterangan : Waktu di hitung dari sampel diambil / diterima sampai hasil keluar

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN URGEN

1. Segera dikerjakan setelah sampel diambil/dikirim ke Laboratorium;

2. Hasil keluar langsung dikirim ke Unit pengirim Maksimal 45 menit dari sampel
yang diterima.
 Lampiran V : Keputusan Kepala Klinik Edifuz

Nomor : 44/.../424.072.24/2023
Tanggal : 0 September 2023

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %
2 Kapas
3 Spuit
6 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse)
10 NaCl 0.9 %
11 Vaccum Tiner EDTA
12 Glucose stick
17 Reagen HIV
18 Reagen Sifylis./VDRL
20 HBs Ag
23 WIDAL
24 Golongan darah
26 Tes Kehamilan
28 Aquadest
 Lampiran VI : Keputusan Kepala Klinik Edifuz

Nomor : 440/.../424.072.24/2023
Tanggal : 0 September 2023

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA

(BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER)

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN JUMLAH BUFFER

STOCK
1 Alkohol 70 %
2 Kapas
3 Spuit
4 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse)
5 NaCl 0.9 %
6 Vaccum Tiner EDTA
7 Glucose stick
8 Reagen HIV
9 Reagen Sifylis./VDRL
10 HBs Ag
11 WIDAL
12 Golongan darah
13 Tes Kehamilan
14 Aquadest
15
 Lampiran VII : Keputusan Kepala Klinik Edifuz

Nomor : 440/.../424.072.24/2023
Tanggal : 0 September 2023

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR:

1. Menyediakan Katalog pemeriksaan, berisi informasi: Persyaratan pasien & Jenis

spesimen;
2. Cara pengambilan & volume;
3. Wadah Spesimen;
4. Pengiriman & Penyimpanan Spesimen;
5. Menyediakan Prosedur Operasi Baku (SOP), antara lain: SOP penanganan
spesimen dan sampel;
6. Menyediakan pedoman-pedoman, antara lain: pengambilan spesimen yang benar,
persyaratan spesimen dan persiapan pasien, persyaratan sampel.