Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn I

DENGAN DIABETES MELITUS DAN DIABETIC FOOT

TANGGAL 3 MEI 2021 S/D 6 MEI 2021

DI RUANG JANGER RSD MANGUSADA

I. PENGKAJIAN

A. Tanggal Masuk : 02 April 2021

B. Tanggal Pengkajian : 03 April 2021
C. Jam Pengkajian : 10.00 wita
D. CM : 063825
E. Sumber Data : Pasien, Keluarga,RM
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn.I
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br Denkayu baleran mengwi
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn.p
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br Denkayu baleran mengwi
Status Pernikahan : Belum menikah
 Hub. Dengan PX : Anak
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka pada kaki kanan dan badan lemas
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada luka kakinya,nyeri terasa seperti tertusuk dengan skala
nyeri 5 (0-10),nyeri dirasakan secara terus menerus dan bertambah bila bergerak.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan luka pada kakinya sudah sejak ± 2 bulan dan sudah pernah menjalani
operasi pembersihan ±1 bulan lalu.Kontrol luka dilakukan di puskesmas setiap 2 hari dan
control kerumah sakit 1 bulan sekali.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah menderita DM sejak 1 tahun yang lalu dan rutin control ke
puskesmas,namun terkadang pasien lupa untuk mengontroldiet makanan dirumah
sehingga kadar gula darah meningkat..
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan ,makanan/minuman maupun
alergi terhadap perubahan cuaca.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mengetahui Riwayat penyakit orang tuanya dan menyangkal
jika keluarga ada Riwayat hipertensi,DM,Jantung dan penyakit keturunan lainnya
6. Genogram

Keterangan Genorgam :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Garis keturunan
: Tinggal bersama
: Pasien
Keterangan Genogram:
Pasien mengatakan tinggal bersama istri dan kedua anaknya.

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kurang mengetahui pentingnya mengatur pola
makan
Saat sakit : Pasien mengatakan menyadari tentang kesehatan,bila sakit akan
datang ke pelayanan kesehatan. Saat ini mempercayakan kondisi
kesehatannya dan pengobatannya kepada petugas yang merawatnya di
rumah sakit.

2. Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang
menggunakan lauk pauk dengan takaran sesuai saran yg diberikan ahli
gizi,minum 6-8 gelas air putih sehari,akan tetapi terkadang pasien lupa
control untuk dietnya.
Saat Sakit : Pasien mengatakan makan makanan yang disiapkan oleh rumah sakit
sesuai diet yang diatur oleh RS,makanan habis 1 porsi ,minum 4-6
gelas air putih sehari dengan diselingi kudapan yang diatur oleh ahli
gizi.

3. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √

0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total

1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas dan Latihan secara
mandiri.
Saat sakit : Pasien mengatakan untuk aktivitas makan/minum,mobilisasi di tempat
tidur pasien dapat melakukannya secara mandiri,sedangkan toileting
dan berpindah memerlukan bantuan karena nyeri jika bergerak pasien
tampak meringis dan lemah.
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa tidur pukul 22 00 wita dan bangun pukul
05.00 wita, pasien mengatakan jarang tidur siang dan kebiasaaan tidur
menyalakan lampu.
Saat sakit : Pasien mengatakan bisa tidur cukup lelap di rumah sakit meskipun
dengan lampu menyala,dapat tidur siang dan tidur malam pukul 22.00
wita
5. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa bab pagi dengan konsistensi lembek,bau dan
warna khas feses,tanpa ada darah dan lender. BAK 3-7 kali
sehari,urine kuning jernih normal.
Saat sakit : Pasien mengatakan sudah BAB dengan konsistensi lunak,warna
kuning,bau khas feses.BAK 6-8 kali sekali dengan warna kuning
jermih.Hanya saat sakit pasien memerlukan bantuan keluarga untuk
kekamar mandi karena nyeri dan lemas.

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mampu melakukan peran sebagai Kepala
keluarga .Pasien berharap keluarganya selalu sejahtera ,pasien bekerja
sebagai karyawan di sebuah toko bangunan.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah mengenai identitas
dirinya. pasien mengatakan hanya berbaring dan mobilisasi bertahap,
dan ingin cepat sembuh agar tidak merepotkan istri beserta
anaknya ,dan ingin cepat bisa kerja.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum sakit : Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga .pasien bisa
berinteraksi dengan keluarga dan masyarakat sekitr tempat tinggal
pasien dan biasa mengikuti kegiatan di banjarnya.
Saat sakit : Pasien mengatakan hanya bisa berbaring ,sejak pasien sakit ia tidak
bisa membantu kegiatan di rumah seperti menyapu halaman. Pasien
mengatakan tidak dapat berinteraksi dengan keluarga yang lain dan
masyarakat sekitar tempat tinggalnya.

8. Seksual dan Reproduksi

 Sebelum sakit : Pasien mengatakan seorang laki-laki yang tidak memiliki keluhan
dalam seksualitas dan reproduksi
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gannguan ataupun keluhan dalam
seksualitas dan reproduksi.

9. Manajemen Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah ia selalu menceritakan
masalahnya dengan istri dan anaknya.
Saat sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah dengan kondisi pasien saat
ini,pasien menyampaikan keadaannya kepada petugas perawat yang
bertugas saat itu.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan ia memiliki status mental yang baik dengan
kesadaran baik,pasien berbicara menggunakan Bahasa bali dan
Indonesia,pasien tidak memiliki gangguan pada panca indra.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada pada panca indra dan
status mentalnya.

11. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan menganut Agama Hindu,pasien biasa melakukan
persembahyangan di rumah.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan persembahyangan ,namun
pasien tetap berdoa dari tempat tidur,pasien berharap agar cepat
sembuh dan bisa segera pulang.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 100/60 mmhg
Suhu : 37,3
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
2. Kesadaran: Compos Mentis
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan √ Sedang Berat
 Skala nyeri :5
Lokasi nyeri : Kaki kanan
b. Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
BB: 64 kg TB:167 cm
c. Sikap : Tenang Gelisah √ Menahan nyeri
d. Personal hygiene : √ Bersih Kotor
Lain-lain :-
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain :-
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain
b. Rambut
 Warna : Hitam
 Distribusi rambut : Normal merata
 Kelainan : tidak ada

c. Mata
 Penglihatan : √ Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain :-
 Sklera : Ikterik √ Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis
 Pupil : √ Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
Sekolah
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : - BIN
SK ME
TERAKREDITASI B
d. Hidung Kompleks Kampus M
Telp. (0361) 9072036,E
 Penghidu : √ Normal Ada gangguan
 Secret/darah/polip: tidak ada
ASUHAN KE
 Tarikan cuping hidung : Ya √ Tidak
Lain-lain: - DENGAN A
e. Telinga
TANGGAL 26 A
 Pendarahan : √ Normal Kerusakan
DI RUANG JA

I. PENGKAJIAN

A. Tanggal Masuk : 25 April 2

 Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain : -

 Skret/ cairan/ darah : d Ada √ Tidak

Bau : tidak ada Warna : tidak berwarna

f. Mulut dan Gigi

 Bibir :√ Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah

 Mulut dan Tenggorokan: √ Normal Lesi Stomatitis

 Gigi : √ Penuh/Normal Ompong Lain-lain:

g. Leher

 Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak

 Lesi : √ T Tidak Ya, di sebelah

 Nadi karotis : √ Teraba Tidak

 Pembesaran limfoid : Ya √ Tidak

h. Thorax

 Jantung :1. Nadi 92 x/menit

2. Kekuatan : √ Kuat Lemah

3. Irama : √ Teratur Tidak

4. Lain-lain: -

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : √ Teratur Tidak

2. Kualitas : √ Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas : √ Vesikuler Ronchi

Wheezing
 4. Batuk : Ya √ Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : - Sputum Lendir

Darah Ludah

 Retraksi dada : Ada √ Tidak

 I : Bentuk dada simetris kanan dan kiri,irama pernafasan teratur,frekuensi
pernafasan 20x/menit

P : Tidak ada masa,,nyeri tekan tidak ada.

P : suara sonor

A : suara nafas vesikuler terdengar di semua lapang paru yang normal.

i. Abdomen

 Peristaltik usus : √ Ada:10.x/menit Tidak ada

Hiperperistaltik Lain-lain:

 Kembung : Ya √ Tidak

 Nyeri tekan : √ Tidak Ya,dikuadran…….../bagian

 Ascites : Ada Tidak ada
 I : Perut datar ,tidak tampak asites dan lesi

P : Tidak teraba pembesaran hepar

P : Terdengar suara timpani

A: Terdengar bising usus 10x/menit

j. Genetalia

 Pimosis : Ya √ Tidak

 Alat bantu : Ya √ Tidak

 Kelainan : √ Tidak Ya, berupa

k. Kulit
  Turgor : Elastis √ Kering Lain-lain

 Laserasi : √ Luka Memar Lain-lain di daerah kaki kanan

 Warna kulit : √ Normal (putih/sawo matang/hitam) Pucat

Sianosis Ikterik Lain-lain…

l. Ekstrimitas

 Kekuatan otot : 5555 5555

4444 5555

 ROM : Penuh √ Terbatas

 emiplegic/ parese : √ Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : √ Hangat Dingin
 Capillary refill time : √ <3 detik >3detik
 Edema : √ Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain :

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

Pada ekstremitas bawah terdapat luka dibalut perban ,Panjang ± 7 cm dan lebar ±5
cm

n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Darah Lengkap tanggal 01 Mei 2021
HB 10,5 g/Dl
HCT 32,2 %
WBC 15.32 10^/uL
NEUT% 66,7 %
LYMPH% 8,0 %
NLR 9.7 %
PLT 407 %

LAB Kimia Darah tanggal

 SGOT 53 U/L
SGPT 79 U/L
FAAL GINJAL
Ureum 74 mg/Dl
Kreatinin Serum 1,9 mg/Dl

ELEKTROLIT
Natrium 128 mmol/L
Kalium 4,9 mmol/L
Chloride 96 mmol/L
GLUKOSA DARAH

No Tanggal Hasil
1 02/05/21 290
2 03/05/21
BSA Pkl 22 250
BSN 189
2JPP 210
3 04/05/21
BSA 180

4 05/05/21
BSA 150
5 06/05/21 130
BSN 160
2JPP

 Rontgen
Pemeriksaan thorax PA
Kesan : - Tidak tampak pneumonia maupun proses spesifik aktif di kedua paru
- Jantung dalam batas normal
- Tulang- tulang costa kesan intak

 Lain-lain

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 o. Terapi Medik
Tanggal : 03 April 2021

Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 IVFD Nacl 0.9 % 20 tpm Cairan isotonik iv
2 Ceftriaxon 2x1 gr Antibiotik iv
3 Parasetamol 3x1 gr Antipiretik iv
4 Lantus 0-0-12 iu Insulin Sc
5 Novorapid 3x10 iu Insulin Sc

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.I No RM : 063825
Umur /JK :48 tahun Dx Medis :DM DF
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Keperawata
n
1 03 Mei DS : Pasien mengatakan nyeri Tidak terkontrolnya gula darah Nyeri akut
2021 pada luka di kaki kanan (hiperglikemia)
bawah,nyeri terasa tertusuk-
tusuk,skala nyeri 5(0- Kerusakan saraf dan pembuluh darah

10),nyeri secara terus menerus

Terputusnya kontinuitas jaringan
dan bertambah bila bergerak.

Luka
DO : Pasien tampak berhati-
hati saat bergerak,pasien Nyeri akut
tampak melindungi area
nyeri,TD: 100/60 mmhg,N:
92x/menit,RR:20x/menit,S:
37,2 C,terdapat luka di kaki
kanan Panjang ±7cm,lebar ± 5
cm
2 03 Mei DS : Pasien mengatakan kaki Hiperglikemia Kerusakan
2021 sebelah kanan bengkak,dan integritas
terdapat luka terasa nyeri dan Kerusakan vaskuler kulit
panas.
Adanya luka
DO : Tampak luka Panjang ±7
cm,lebar ±5 cm,kulit sekitar Ganggren
luka tampak menelupas,px
tampak sulit untuk Kerusakan integritas kulit
beraktivitas
3 03 Mei DS : - Pasien mengatakan Idiopatik,usia,genetic Resiko
 Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Keperawata
n
2021 badan lemah. Ketidakstabil
- Pasien mengatakan an gula darah
kadang lupa Jumlah sel pancreas menurun
mengontrol dietnya
Defisiensi insulin
DO : - Wajah tampak pucat
- BS 22: 250 mg/dl
- BSN: 189 mg/dl
- 2JPP: 260 mg/dl
- Pasien tampak lemas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi Paraf
Muncul
Kep
1 03 Mei Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera 06 Mei 2021
2021 fisik dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri
pada luka di kaki kanan,nyeri terasa tertusuk-
tusuk,skala nyeri 5(0-10),nyeri dirasakan terus
menerus dan bertambah bila bergerak.Pasien
tampak berhati-hati saat bergerak,pasien
tampak melindungi area nyeri.Terdapat luka
dikaki panjang ± 7 cm dan lebar ±5 cm,S: 37,2
C, N: 92 x/menit, TD: 100/60 mmhg,RR: 20
x/menit
2 03 Mei Kerusakan integritas kulit behubungan dengan 06 Mei 2021
2021 hiperglikemia (kerusakan vaskuler,ischemic
jaringan) dibuktikan dengan pasien mengatakan
kaki sebelah kanan bengkak,terdapat luka
dengan panjang ±7cm l3sebar ±5cm,kemerahan
,kulit mengelupas.pasien tampak sulit
beraktifitas.
3 03 Mei Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah 06 Mei 2021
2021 berhubungan dengan asupan makanan
ketidakadekuatan monitor glukosa darah, kurang
ketaatan dalam manajemen diabetes
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Hari/ No.
Tujuan dan Kriteria
Tanggal Dx Intervensi Rasional
Hasil
Senin,03 1 Tujuan : Setelah NIC : Managemen nyeri
Mei 2021 diberikan asuhan Intervensi
keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Digunakan untuk
3x24 jam diharapkan kompehensif yang pengawasan dan
nyeri terkontrol dengan meliputi P,Q, R, S, T. keefesienan obat,
kriteria hasil: kemajuan
NOC : Kontrol nyeri penyembuhan,
- Mengenal kapan perubahan dan
nyeri terjadi karakteristik nyeri.
dipertahankan pada 2. Observasi tanda – tanda 2. Memantau tingkat
skala 2(jarang vital. kenyamanan
menunjukkan) 3. Ajarkan penggunaan 3. Pasien dapat
ditingkatkan ke skala teknik non farmakologi memanajemen
4(sering seperti nafas dalam. nyeri.
menunjukkan) 4. Berikan informasi 4. Meningkatkan
- Menggunakan mengenai penyebab dan pengetahuan tentang
Tindakan antisipasi nyeri nyeri dan
pengurangan nyeri penangananya.
non analgetic di 5. Dukung istirahat/tidur
5. Menghilangkan
pertahankan pada yang adekuat
tegangan abdomen
skala 2(jarang
yang bertambah
menunjukkan) di
dengan posisi
tingkatkan ke skala
terlentang.
4(sering 6. Kolaborasi pemberian
6. Untuk mengurangi
menunjukkan) analgetik.
nyeri.
- Melaporkan nyeri
terkontrol di
pertahankan pada
skala 2(jarang
menunjukkan) di
tingkatkan ke skala 4
(sering menunjukkan)
NIC :
Senin,03 2 NOC : Wound care
Mei 2021 Integrity: 1. Catat karakteristik
1. Untuk tindak lanjut
Skin&Mucosa luka:tentukan ukuran dan
perawatan yang
Membranes kedalaman luka, dan
dilakukan
 Rencana Keperawatan
Hari/ No.
Tujuan dan Kriteria
Tanggal Dx Intervensi Rasional
Hasil
Kriteria Hasil: klasifikasi pengaruh ulcers
 Integritas kulit baik / 2. Catat karakteristik cairan / 2. Semakin banyak
bisa dipertahankan secret yang keluar secret membuktikan
(sensasi, elastisitas, infeksi meningkat
temperatur, hidrasi, 3. Bilas dengan cairan NaCl 3. Cairan/terapi yang
pigmentasi) 0,9% tepat mempercepat
 Tidak ada luka/lesi penyembuhan
pada kulit 4. Pertahankan tehnik 4. Tekhnik streril
 Perfusi jaringan baik dressing steril ketika menghindari
melakukan perawatan luka perluasan luka /
infeksi
5. Perubahan pada
5. Amati setiap perubahan balutan salah satu
pada balutan ciri dari keadaan
luka klien
6. Memaksimalkan
6. Berikan posisi terhindar aliran darah
dari tekanan.

NIC

Senin,03 3 Manajemen hiperglikemi 1. Pasien yang

Setelah diberikan asuhan
Mei 2021 1. Monitor tingkat gula menggunakan
keperawatan selama 3 x
darah sesuai indikasi banyak suntikan
24 jam diharapkan
Resiko ketidakstabilan insulin harus
kadar glukosa darah dimonitor glukosa
teratasi, dengan kriteria darah sebanyak tiga
hasil: kali atau lebih
NOC setiap hari.

 Glukosa darah 2. Keton dapat

2. Monitor tanda dan gejala menunjukkan
daam batas normal
hipoglikemi: gula terjadinya
 Glukosa urine
darah>300 ketoasidosis.,
dalam batas normal
mg/dl,poliuria, Pengenalan dini
 Mampu mengenali
kelemahan,malaese, dan pengobatan
gejala dari
pandangan kabur atau hiperglikemia dapat
hipoglikemia
sakit kepala mencegah
:
perkembangan
menjadi
ketoasidosis atau
 Rencana Keperawatan
Hari/ No.
Tujuan dan Kriteria
Tanggal Dx Intervensi Rasional
Hasil
hiperglikemia
hyperosmolar
3. Keton dapat
menunjukkan
3. Monitor keton urin sesuai terjadinya
indikasi ketoasidosis.
4. Ketepatan terapi
menjaga kestabilan
4. Berikan insulin sesuai gula darah
indikasi
5. Keton dapat
menunjukkan
5. Batasi latihan ketika gula terjadinya
darah >250 mg/dl ketoasidosis.
khususnya adanya keton 6. Indikator
pada urine hemodinamik
6. Monitor v/s :TD dan nadi pasien
sesuai indikasi 7. Akses intra vena
lebih cepat dalam
7. Pertahankan akses IV pemberian terapi
8. Konsultasi dengan dokter cairan glukosa
jika tanda dan gejala meningkatkan
. Glukosa dalam
darah dengan lebih
cepat

V. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Tindakan
Jam Evaluasi Paraf
TGL Dx Keperawatan
Senin,03 1 09.00 Mengkaji nyeri secara DS : Pasien mengeluh nyeri pada
Mei 2021 komprehensif. luka dikaki bagian kanan,seperti
tertusuk-tusuk,skala nyeri 5(0-
10),secara terus menerus dan
bertambah bila bergerak.
DO : Pasien tampak hati-hati saat,
pasien tampak melindungi area
nyeri.Terdapat luka dikaki
Hari/ No. Tindakan
Jam Evaluasi Paraf
TGL Dx Keperawatan
panjang ± 7 cm dan lebar ±5
cm,S: 37,2 C, N: 92 x/menit, TD:
100/60 mmhg,RR: 20 x/menit

DS : Pasien mengatakan masih

1,2,3 09.30 Mengukur vital sign nyeri.
DO : TD : 120/80 mmhg
N : 96 x/menit
S : 37.2 C
RR : 20 x/menit

DS : Pasien mengatakan nyeri

1,2 09.50 Memonitor pada luka
karakteristik luka DO : Pasien meringis saat
Merawat luka perawatan luka.
Pada balutan terdapat rembesan
cairan kekuningan

DS : Pasien mengatakan sudah

3 10.00 Memonitor gula darah makan yg didapat di rs
DO : Bs :260 mg/dl
Pasien tampak lemas di tempat
tidur

DS : Pasien mengatkan akan

1 11.00 Melatih pasien teknik mencoba teknik relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam dalam.
DO : Pasiem mampu
memperaktekkan .

DS : Pasien mengatakan bersedia

3 12.00 Delegasi dalam dimasukkan obat.
pemberian insulin 10 DO : Obat sudah masuk melaui
IU SC pada lengan kanan

DS : Pasien mengatakan masih

3 12.30 Memonitor gejala nyeri pada kaki dan lemas
diabetic DO: RR: 20 x/menit,TD:100/60
ketoasidosis(mual mmhg ,N: 90 x/menit.mual
muntah,sesak,tachicardi
 Hari/ No. Tindakan
Jam Evaluasi Paraf
TGL Dx Keperawatan
a,pandangan kabur) muntah (-)

Mengkaji nyeri secara DS : Pasien mengeluh nyeri pada

Selasa,04 1 14.00 komprehensif luka dikaki bagian kanan, seperti
Mei 2021 tertusuk-tusuk, skala nyeri 4(0-10)
bila digerakkan.
DO : Pasien tampak meringis.
Pasien tampak hati-hati saat,
pasien tampak melindungi area
nyeri.Terdapat luka dikaki
panjang ± 7 cm dan lebar ±5
cm,S: 36,8 C, N: 90x/menit, TD:
100/70 mmhg,RR: 20 x/menit

Memposisikan kaki DS : Pasien mengatakan masih

2 14.30 agar terhindar dari nyeri pada luka.
tekanan DO : posisi kaki terhindar dari
tekanan.

Mengukur tanda-tanda DS : Pasien mengatakan nyeri

1,2,3 15.00 vital pada luka di kaki saat digerakkan.
DO : S: 36,4 C
N: 88 x/menit
TD: 110/70 mmhg
RR: 20X/menit.

Merawat luka dan DS : Pasien mengatakan bersedia

2 16.00 memonitor karakteristik menjaga kebersihan luka.
luka,mempertahankan DO : Pasien tampak meringis saat
dressing yang steril. rawat luka
Balutan terdapat rembesan cairan
kekuningan bercampur
darah.,luka sudah sedikit
kemerahan.

Memonitor kadar DS : Pasien mengatakan masih

1,2,3 16.00 glukosa darah. lemas dan lapar terus.
DO : BSA: 180 mg/dl

Memberikan injeksi DS: Pasien bersedia di masukkan

 Hari/ No. Tindakan
Jam Evaluasi Paraf
TGL Dx Keperawatan
novorapid 10 IU obat..
2 16.30 Parasetamol 1 gram DO : Obat sudah masuk
Reaksi alergi tidak ada

Melatih pasien teknik DS : Pasien akan mempraktekkan

relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam.
1 18.00 DO : Pasien mampu mengikuti
teknik relaksasi nafas dalam.

Mengukur Vital sign DS: Pasien mengatakan nyeri

berkurang pada luka di kaki.
1,2,3 08.00 DO: S: 36,2 C
N; 82 x/menit
TD: 110/70 mmhg
RR:20 x/menit.

Merawat luka dan DS : Pasien mengatakan akan

memonitor karakteristik menjaga kebersihan lukanya.
Rabu,05 1,3 09.00 luka,mempertahankan DO : Pasien tampak meringis saat
Mei 2021 dressing yang steril. rawat luka.
Luka lemerahan,pus berkurang.

Mengkaji nyeri secara DS : Pasien mengtakan nyeri

komprehensif sudah berkurang pada kaki yang
1 09.30 luka,skala nyeri 3 (0-10),seperti
ditusuk-tusuk,saat digerakkan.
DO : TD : 110/70 mmhg
S : 36,8 C
N : 88x/menit
RR : 20 x/menit.

Memonitor gula darah DS : Pasien mengatakan cepat

lapar dan banyak kencing.
3 10.00 DO : BSA: 150 mg/dl

Memberi injeksi DS : Pasien mengtakan bersedia

novorapid 10 IU akan di masukkan obat.
3 12.00 DO : Pasien kooperatif.
Obat sudah masuk.
 Hari/ No. Tindakan
Jam Evaluasi Paraf
TGL Dx Keperawatan

Mendukung istirahat DS : Pasien mengatakan dapat

pasien yang adekuat. istirahat yang cukup
1,2 13.00 DO : Pasien tampak tenang
istirahat.

DS : Pasien mengeluh nyeri pada

Mengkaji nyeri secara luka dikaki bagian kanan,seperti
komprehensif tertusuk-tusuk,skala nyeri 3(0-
1 09.00 10),saat mobilisasi..
DO : Pasien tampak hati-hati saat,
pasien tampak melindungi area
nyeri.Terdapat luka dikaki
panjang ± 7 cm dan lebar
±54cm,S: 36,2 C, N: 84 x/menit,
TD: 110/60 mmhg,RR: 20
x/menit

DS : Pasien mengatakan nyeri

Mengukur vital sign berkurang pada luka di kaki saat
digerakkan.
Kamis,06 1,2,3 09.00 DO : S: 36,4 C
Mei 2021 N: 88 x/menit
TD: 110/70 mmhg
RR: 20X/menit.

DS : Pasien mengatakan akan

Memonitor menjaga kebersihan lukanya.
karakteristik luka DO : Luka kemerahan,pus
2 09.30 Merawat luka berkurang,luka terbalut rapi

DS : Pasien mengatakan makan

Memonitor gula darah sesuai diet RS
DO : BS 2 JPP : 160 mg/dl.
3 10.00
DS : Pasien mengatakan nyeri
Melatih pasien teknik pada kaki berkurang
relaksasi nafas dalam DO : Pasien dapat mobilisasi di
 Hari/ No. Tindakan
Jam Evaluasi Paraf
TGL Dx Keperawatan
sekitar tempat tidur.
1 11.00
DS : -
Delegasi dalam DO : Obat sudah masuk melalui
pemberian insulin 10 Sc pada lengan kanan.
IU
3 12.00 DS : Pasien mengatakan merasa
Memberikan posisi lebih nyaman dengan posisi kaki
pada kaki untuk di luruskan.
menghindari tekanann. DO : Pasien tampak tenang.
2 13.00

VI. EVALUASI
No Hari/ No.
Jam Evaluasi Paraf
Tanggal Dx
1 Kamis,0 1 11.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki yang
6 Mei luka berkurang,skala nyeri 3 (0-10),nyeri
2021 dirasakan seperti ditusuk-tusuk,dan pasien
dapat mobilisasi di sekitar tempat tidur.
O : Pasien tampak tenang dan rileks
S: 36,4 C
N: 88 x/menit
TD: 110/70 mmhg
RR: 20X/menit.
Pasien dapat istirahat yang cukup.

A : Masalah teratasi Sebagian.

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri

2 Kamis,0 2 11.00 S : Pasien mengatakan luka pada kakinya

6 Mei belum sembuh
2021 O : Terdapat balutan yang bersih,rembesan
tidak ada,luka kemerahan,pus berkurang
No Hari/ No.
Jam Evaluasi Paraf
Tanggal Dx
A : Masalah teratasi Sebagian.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3

3 Kamis,0 3 13.00 S : Pasien mengatakan gula darah mulai

6 Mei stabil.
2021 O : BSN : 130 mg /dl
BS 2JPP : 160 mg/dl
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi