DATA PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA IBU/SUAMI NIK TGL ALAMAT GPA HPHT TAKSIRAN RENCANA PERSALINAN MEMILI SASARAN
LAHIR (DESA/KEL) PERSALINAN KI BUMIL
IBU BUKU
Penolong Tempat Sumber KIA Baru
Persalinan Bersalin Biaya
 DATA PELAYANAN KESEHATAN IBU
HAMIL
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA IBU/SUAMI
SASARAN FAKTOR RESIKO BUMIL (Tuliskan Detilnya) STATUS BUMIL T
BUMIL
Lama Umur TM III TB HB<8gr % T>160/95 Jarak Tenaga LILA Bumil Bumil Bumil TRW I (0-3bln)
Saat BB<45kg <145 (Anemia) mmHg Kehamilan Penolong (Cm) Resti KEK Anemia Pelayanan minimal 2x
Hamil cm Persalinan
< 2th > 2 th Sebelumnya 1 bln 2 bln
(Dokter/Bidan/
Dukun)
DATA PELAYANAN KESEHATAN IBU
HAMIL

NO NAMA IBU/SUAMI TANGGAL PELAYANAN KESEHATAN PEMBERIAN TABLET FE IMUNISASI PEMERIKS

TT
(Sebutkan)
TRW I (0-3bln) trw II (4-6 bln) TRW III (7-9 bln) FE1 FE 2 FE3
Pelayanan minimal 2x Pelayanan minimal 1x Pelayanan minimal 3x JMLH JMLH JMLH
TABLET TABLET TABLET

Protein Urin (+/-)

3 bln 4 bln 5 bln 6 bln 7 bln 8 bln 9 bln

Gol Darah
Hb (gr/dl)
 DATA PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA IBU/SUAMI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KELAS KONSELING KOMPLIKASI TGL TGL NAMA BIDAN KET
BUMIL /RUJUKAN ABORTUS PARTUS DESA

TB Mikroskopis (+/-)
Glukosa Urin (+/-)

Malaria (+/-)
HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)

Lain-Lain
HIV (+/-)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas .................................................

NIP.
NO NAMA IBU/SUAMI