BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF

Nomor :

NAMA FASKES PRIMER : UPTD PUSKESMAS WABULA Tanggal Masuk :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF Tanggal Register Klaim :
JENIS PELAYANAN : KLAIM NON KAPITASI No. Register Klaim :
Petugas yg menerima :
BULAN PELAYANAN : Agustus 2023 (Nama & T. Tangan) :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

NO. JENIS PELAYANAN
KS HARI BIAYA KS HARI BIAYA
1 Pelayanan Persalinan 2 2 Rp. 1.600.000
2 Pelayanan KB Suntik/Implant 36 36 Rp. 1.060.000
3 Evakuasi Medis/ Ambulance Darat 5 5 Rp. 1.625.000
4 Rawat Inap 13 16 RP. 3.740.000
5 ANC 27 27 Rp. 1.620.000
6 PNC 4 4 Rp. 160.000

Mengetahui, Baubau, .................................

Kepala UPTD Puskesmas Wabula Kepala Cabang BPJS Kesehatan KC Baubau,

UDIN EMA, SKM Hery Zakariah

NIP. 19730818 199903 1 007 Manager

BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
Nomor :

NAMA FASKES PRIMER : UPTD PUSKESMAS WABULA Tanggal Masuk :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF Tanggal Register Klaim :
JENIS PELAYANAN : KLAIM NON KAPITASI No. Register Klaim :
Petugas yg menerima :
BULAN PELAYANAN : Agustus 2023 (Nama & T. Tangan) :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

NO. JENIS PELAYANAN
KS HARI BIAYA KS HARI BIAYA
1 Pelayanan Persalinan 2 2 RP 1.600.000
2 Pelayanan KB Suntik/Implant 36 36 RP 1.060.000
3 Evakuasi Medis/ Ambulance Darat 5 5 RP 1.625.000
4 Rawat Inap 13 16 RP 3.740.000
5 ANC 27 27 RP. 1.620.000
6 PNC 4 4 RP. 160.000

Mengetahui, Baubau, .................................

Kepala UPTD Puskesmas Wabula Kepala Cabang BPJS Kesehatan KC Baubau,

UDIN EMA, SKM Hery Zakariah

NIP. 19730818 199903 1 007 Manager
KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)

NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)

Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN (Klaim pelayanan
….. Bulan …..) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Telah melaksanakan self audit terhadap tagihan yang diajukan dalam rangka upaya pencegahan kecurangan pelayanan
fasilitas kesehatan
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia
mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

Materai
10.000
................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
 BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU
BUKTI PELAYANAN AMBULANS

Pelayanan Ambulans diberikan kepada pasien :

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………..

Nomor Kartu : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..

Waktu Pelayanan : …………………………………………………………………………………..

Rujukan

Faskes Perujuk : …………………………………………………………………………………..

Faskes Penerima Rujukan : …………………………………………………………………………………..

Faskes Perujuk Faskes Penerima Rujukan

Berangkat dari : …………………………………… Berangkat dari : ……………………………………

Hari / Tgl : …………………………………… Hari / Tgl : ……………………………………
Jam : …………………………………… Jam : ……………………………………

………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Nama Terang, Tanda Tangan Nama Terang, Tanda Tangan
dan Stempel Asli dan Stempel Asli

Pasien *) Persetujuan Petugas BPJS Center ***)

………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Nama Terang, Tanda Tangan Nama Terang, Tanda Tangan
Pasien / Suami / Istri / Orangtua / Famili Lain **) dan Stempel Asli

*) dapat diwakilkan oleh anggota keluarga pasien

**) coret yang tidak perlu
***) hanya untuk rujukan ke faskes lanjutan