Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Annisa

No. KTP : 5272045811990001

Alamat : Rabangodu Selatan, Kota Bima, Nusa Tenggara Barat

No. Handphone : 081329810543

Memberikan kuasa untuk mengambil Sertifikat TOEFL ITP kepada :

Nama : St. Rafi’ah

No. KTP : 5272044206030001

Alamat : Turida, Sandubaya, Mataram, Nusa Tenggara Barat

No. Handphone : 085253856664

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata Sertifikat TOEFL ITP yang sudah diambil
rusak/hilang, tidak lagi menjadi tanggung jawab pihak Pusat Bahasa Universitas Mataram.

Bima, 8 Juli 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ST. RAFI’AH NUR ANNISA

Anda mungkin juga menyukai