FORM CHECK LIST

KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS

TAHUN 2023

Tanda √ jika dokumen

No Dokumen
lengkap

1 Formulir Pendaftaran/Biodata Diri

2 KTP

3 Kartu Keluarga

4 KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)

5 Transkrip Nilai Terakhir

6 Surat Keterangan Aktif Kuliah/Rencana Studi Semester (KRS)

7 Akreditasi Kampus dan Jurusan

8 Surat Rekomendasi

9 Surat Pernyataan

10 Proposal Riset (tugas akhir)

11 PPT Riset (tugas akhir)

12 CV/ Riwayat Hidup (Portofolio untuk ajuan riset mengenai tema desain, illustrasi digital dan perfilman)

Keterangan

1. Dokumen poin 1 – 9 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:

Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan Beasiswa Riset 2023

2. Dokumen poin 10 - 12 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:

Nama Pendaftar_Proposal Riset 2023

3. Seluruh dokumen wajib disusun terurut

4. Terdapat dua file PDF (ket. 1 dan 2) yang nantinya diunggah di https://bit.ly/PendaftaranBeasiswaRisetBAZNAS

5. Setiap dokumen memiliki poin tersendiri saat seleksi berkas, harap diperhatikan untuk dilengkapi keseluruhan dan urutan penyusunannya.

6. Poin nomor 1 (Formulir Pendaftaran) terlampir di halaman setelah ini

7. Poin nomor 8 dan 9 silahkan lihat contohnya di https://bit.ly/PanduanBeasiswaRiset

 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS

TAHUN 2023

A. DATA PRIBADI

Foto 3x4
Nama lengkap : Azizah Handayani

NIK : 7208075302010002

NKK : 7208072702080010

Jenis Kelamin : P

Agama : Islam

Kota/ Kabupaten lahir : Desa Lambunu

Tanggal lahir : 13 Februari 2001

Alamat lengkap (KTP) : DUSUN IV KONSI, RT/RW 003/000, Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu

Alamat domisili : Limboto

Golongan darah : A

Status : Belum Menikah

Nomor HP 1 : 082271181998

Nomor HP 2 : 083152611004

Kontak Darurat : 082190841616 (hubungan: Ibu)

Email : Icaaapu13@gmail.com

Facebook : Icha Handayani

Twitter : -

Instagram : Icaaapu

Kategori Beasiswa Riset : Umum

(pilih salah satu)

Strata : S1
B. AJUAN RISET TUGAS AKHIR

Judul Riset : Improving Students’ Writing Skill on Recount Text Using Genre Based Approach

Jenis Tugas Akhir : a. S1 (skripsi)

(pilih salah satu)

Usulan Dana Riset : Rp. 3.000.000

Tanggal Dimulai Penelitian : 28 Oktober 2023

Tanggal Selesai Penelitian : 28 Januari 2024

Lama Riset : 3 Bulan

Nama Dosen Pembimbing : Adimawati Helingo, S.Pd., M. Hum

No HP Dosen Pembimbing : 081242594572

Kampus : IAIN Sultan Amai Gorontalo

Provinsi dan Negara Kampus : Gorontalo, Indonesia

Akreditasi Kampus : B

Fakultas : Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan

Akreditasi Fakultas : B

Jurusan/program studi : Tadris Bahasa Inggris

Akreditasi Jurusan : B

NIM : 201042027

Semester saat ini : 7

IPK : 3.71

Tahun masuk kuliah : 2020

Riwayat penelitian : Judul Skripsi :

(untuk S2 dan S3) Judul Tesis :

C. RIWAYAT ORGANISASI

Tingkat
Nama Organisasi Jabatan Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional)

Biro
HMJ Jurusan 2020-2021
Kesekretariatan

HMJ Bendahara Jurusan 2021-2022

KOMENGO Sekretaris Fakultas 2022

HIMA Ketua Divisi Jurusan 2022-2023

HUMAS

Keterangan: isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti selama kuliah, kosongkan bila tidak ada

D. PRESTASI SELAMA KULIAH

Tingkat

Prestasi Peringkat (jurusan/fakultas/nasional/internasional Tahun

Keterangan: isi sebanyak prestasi yang Anda capai selama kuliah, kosongkan bila tidak ada

E. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan Jabatan Instansi Tahun

Magang (PLP 2) Guru Bahasa Inggris MTs N 3 Kabupaten Gorontalo 2022

Wiraswasta Karyawan Biasa Warung Berdagang 2022

Keterangan: isi pekerjaan yang pernah dilakukan, kosongkan bila belum pernah bekerja

F. RIWAYAT KEPENULISAN

Jenis Tulisan
Judul Tulisan Link Tulisan / Penerbit Tahun
(papper, artikel, skripsi, tesis, dll)
Keterangan: isi sebanyak tulisan yang Anda capai (artikel, papper, proceeding, berita, skripsi, tesis, dll)

G. DATA KELUARGA

-
KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Status Kepala Keluarga : a. Ayah

b. Ibu

c. Saudara Kandung

d. Diri Sendiri

e. Kakek

f. Nenek

g. Lainnya, sebutkan: …..

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

No HP :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok :

per bulan

Jumlah tanggungan kepala keluarga :

Kesehatan :

-
WALI (jika Kepala Keluarga sudah meninggal)

Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

No Hp :

Status : a. Paman

b. Bibi

c. Nenek

d. Kakek

e. Lainnya, sebutkan: ….
 Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok :

per bulan

Jumlah tanggungan kepala keluarga :

Kesehatan Wali :

H. PERNYATAAN

1. Apakah anda Perokok?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari instansi/pihak lain?

a. Ya

b. Tidak

3. Bila mendapatkan bantuan Pendidikan, sebutkan nama/instansi pemberi bantuan, sertakan kontak bila ada

…….

(lewati bila tidak ada)

4. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah menyelesaikan riset/ tugas akhir?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah sidang (munaqosah) atas riset/ tugas akhirnya?

a. Ya

b. Tidak

6. Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.

a. Ya

b. Tidak
 SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran Beasiswa Riset BAZNAS Tahun 2023. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Azizah Handayani

NIK : 7208075302010002

No HP : 083152611004

Nama Orang Tua/Wali* : Liswan S.Pd

No HP Orang tua/Wali* : 082217466703

Menyatakan bahwa:

1. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang tua/Wali (istri/suami bila telah menikah), dan oleh dosen pembimbing tugas

akhir.

2. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS masih menyusun riset dan belum sidang/ munaqosah riset untuk tugas akhir, dan belum menyelesaikan sidang

hingga/terhitung dari tanggal 30 Oktober 2023.

3. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS tidak sedang menerima dana riset dari beasiswa dan instansi lain kecuali dana riset dari beasiswa tersebut masih

kurang.

4. Saya, bila diterima sebagai peserta Beasiswa Riset BAZNAS bersedia mengikuti setiap pelatihan pengembangan diri yang BAZNAS fasilitasi untuk Saya.

5. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan bersedia menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari

ditemukan ketidaksesuaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Limboto, 8/ September / 2023

Saya yang menyatakan,

Mengetahui saksi,
Liswan S.Pd
Materai Rp 10,000

Azizah Handayani