SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andreas Dodok
NIK : 5318073103920002
Tempat/Tanggal Lahir : Pakopa Komi 31 Maret 1992
Agama : Khatolik
Alamat KTP : HomiBela, Desa Kapaka Madeta, Kecamatan Kodi
Nomor HP : 082337724390
Email : andreasdodo31@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara
lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota kepolisian Negara
RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di suluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba
Barat Daya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kodi, 25 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

( Andreas Dodok )