SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heribertus Yosef Budisusanto
Jabatan : Direktur,bertindak untuk dan atas nama CV Ekhabima
Indojaya
No.KTP : 3515081603660001

Dengan ini menyatakan bahwa terhadap setiap pembayaran atas tagihan kami kepada
PT. CHNV Technology Indonesia, agar dibayarkan pada alamat sebagai berikut :
Bank : Bank Central Asia
No.Rek : 01 8404 1088

A/n. CV Ekhabima Indojaya

Alamat bank : Jl. Ahmad Yani No. 39, Sidoarjo

Cabang : Sidoarjo

Kode pos : 61254

No.KTP : 3515081603660001
(sesuai identitas terlampir)

Dan selanjutnya menyatakan bahwa terhadap segala akibat dan atau hal – hal yang
tidak diinginkan yang akan terjadi sehubungan dengan pembayaran tersebut diatas
adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya; dari dan karena itu saya
menyatakan melepaskan / membebaskan PT. CHNV Technology Indonesia dari
segala tuntutan dan / atau gugatan, baik perdata maupun pidana, yang akan timbul
sekarang maupun dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat tanpa paksaan dari siapapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo , 21 Maret 2023

PEMBERI PERNYATAAN,

CV EKHABIMA INDOJAYA

(HERIBERTUS YOSEF BUDISUSANTO)

NB:
 Fotocopy KTP 1 lembar
 Stempel Perusahaan
 Tanda tangan
 Materai Rp.10.000