SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua :
No KTP :
Alamat :
No TLP :
Dengan ini memberi ijin/tidak memberi ijin kepada anak saya :
Nama :
NIM :
Institusi :
Program Studi :
Tingkat & Semester :
No TLP :
Keperluan :

Segala sesuatu yang terjadi dikemudian hari kepada yang bersangkutan termasuk bila
terkonfirmasi COVID-19, tidak menjadi tanggung jawab pihak institusi sebagai penyedia
lahan praktik. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagai syarat praktik di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Bali.

Bogor, 10 Mei 2023

Orang Tua Mahasiswa, Mahasiswa,

Materai 10RB

(.....................................) (.................................)