FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian : NO. CM:

Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin √ Laki Laki Wanita

Umur Bulan 75 Tahun Diagnosa Perawatan Hipertensi

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal oleh Petugas PKM, pasien
mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pasien
mengeluh tidak nafsu makan dan juga pusing, pasien juga merasa cemas
dengan penyakitnya yang diderita sekarang.
Riwayat Alergi Obat Perkemihan
Ya, jenis obat √ Tidak √ BAK 4 x/hr Hematuria
Poliuria Dysuria
Pemeriksaan Fisik Retensi Nyeri saat BAK
Kesadaran : Inkontinensia
√ Compos Mentis Apatis
Somnolen Delirium Kemampuan BAK
Soporous Comatous √ Mandiri Dibantu
Sebagian Ya √ Tdk
Tanda Vital Tergantung Alat bantu Ya √ Tdk
T : 140 / 90 mmhg P : 82 /mnt Gunakan Obat Ya √ Tdk
R : 24 x/mnt S : 36,7 ⁰C
BB : 65 kg Kemampuan BAB
TB : 165 cm √ Mandiri Dibantu
Tergantung Alat bantu Ya Tdk
Pernafasan Gunakan Obat Ya √ Tdk
Stridor Wheezing Alergi Makanan Ya √ Tdk
 Sinipsis Ronkhi Alergi Minuman Ya √ Tdk
Otot Bantu nafas Dipsnu Konsistensi______________________
Sesak Sekret Kebiasaan makan/minum 3 / 8 x/hari

Pencernaan Tanda Anemia

Mual Muntah Perdarahan Ya √ Tdk
Kembung Sulit menelan Pucat Ya √ Tdk
√ Nafsu makan kurang Bau Nafas Berkeringat √ Pusing Haus
Diare_____x/mnt Stomatitis Kesemutan
Stomatitis Distensi Abdomen
Neurosensori
Muskuloskeletal Fungsi Penglihatan
Tonus Otot Fraktur Buram Tdk melihat √ Alat bantu
Nyeri Otot tulang, Skala nyeri_________
Tremor Malaise Fungsi Pendengaran
Kelumpuhan Kanan Kiri Kurang jelas Alat bantu Tuli
Berdiri sendiri Ya √ Tdk
Pake Alat Bantu Ya √ Tdk Fungsi Perasa
Nyeri Ya √ Tdk Kesemutan √ Kebas Amnesia
Disorentasi Halusinasi
Mental
√ Cemas Marah Takut Fungsi Penciuman
Putus asa Depresi Rendah diri √ Mampu Trganggu
Menarik diri Agresif Perilaku Kekerasan
Respon pasca Trauma Tidur dan istirahat
Tidak mau melihat bagian tubuh √ Susah tidur Bantuan obat

Komunikasi dan budaya

Perawatan diri sendiiri Interaksi dg keluarga √ Baik Kurang
Mandi : Berkomunikasi √ Baik Kurang
√ Mandiri Bantu Bergantung Kegiatan sosial Baik √ Kurang
Berpakaian : Kebersihan Diri
√ Mandiri Bantu Bergantung Gigi/mulut kotor Mata kotor Kulit kotor
Genital kotor Hidung kotor
Menyisir rambut : Kuku kotor
√ Mandiri Bantu Bergantung Telinga Kotor Kepala / Rambut kotor

Rencana Keperawatan
No Tujuan
1 Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x30
menit, ansietas dapat berkurang
dengan kriteria klien memahami
dan mendiskusikan rasa takut,
klien juga tampak rileks dan
melaporkan berkurangnya
ansietas ke tingkat yang dapat
diatasi.
Tindakan Rasional
1. Kaji tingkat ansietas dengan 1. Respon individu dapat bervariasi tergantung pada pola
mengamati tingkah laku klien. kultural yang dipelajari.
2. Catat pembatasan focus
2. Penyempitan focus umumnya merefleksikan rasa
perhatian (mis konsentrasi
pasien terhadap suatu hal takut/kepanikan yang luar biasa.
pada waktu tertentu). 3. Membantu memenuhi kebutuhan dasar manusia,
3. Gunakan sentuhan, sentuhan
penurunan rasa terisolasi dan membantu pasien untuk
terapeutik, masase dan terapi
tambahan lainnya sesuai mengurangi perasaan kuatir. Catatan: sentuhan terapeutik
indikasi. adalah metode menggunakan tangan secara langsung kea
rah kekuatan manusia untuk membantu ataupun untuk
menyembuhkan.

2 Tujuan: setelah dilakukan 1. Bantu pasien dalam 1. Faktor-faktor risiko ini telah menunjukkan hubungan dalam
tindakan keperawatan 3x30 negidentifikasi faktor-faktor menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler serta
risiko kardiovaskuler yang
menit, diharapkan klien
mengetahui informasi tentang
penyakitnya dengan kriteria klien
memahami dan mampu
mengungkapkan pengetahuan
tentang penyakitnya serta proses
2. Hindari mengatakan TD
pengobatannya.
3. Atasi masalah dengan pasien
dapat diubah mis, obesitas, ginjal.
diet tinggi lemak jenuh dan 2. Karena pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang
kolesterol, pola hidup
kehidupan, maka dengan penyampaian ide “terkontrol” akan
monoton, merokok dan
minum alkohol (lebih dari 60 membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk
cc/hari dengan teratur) pola melanjutkan pengobatan/medikasi.
hidup penuh stress.
3. Faktor-faktor risiko dapat meningkatkan proses penyakit atau
„normal‟ dan gunakan istilah memperburuk gejala. Dengan mengubah pola prilaku yang
“terkontrol dengan baik” saat “biasa/memberikan rasa aman” dapat sangat menyusahkan.
menggambarkan TD pasien
Dukungan, petunjuk dan empati dapat meningkatkan
dalam batas yang diinginkan.
keberhasilan pasien dalam menyelesaikan tugas ini.
untuk mengidentifikasi cara
dimana perubahan gaya hidup
yang tepat dapat dibuat untuk
mengurangi faktor-faktor
diatas.
 Implementasi Keperawatan
No Hari dan tanggal Tindakan dan Respon
1 1. Mengkaji tingkat ansietas dengan mengamati tingkah laku klien.
2. Mencatat pembatasan focus perhatian (mis konsentrasi pasien terhadap suatu hal pada waktu
tertentu).
3. Menggunakan sentuhan, sentuhan terapeutik, masase dan terapi tambahan lainnya sesuai
indikasi.

2 1. Membantu pasien dalam negidentifikasi faktor-faktor risiko kardiovaskuler yang dapat diubah
mis, obesitas, diet tinggi lemak jenuh dan kolesterol, pola hidup monoton, merokok dan minum
alkohol (lebih dari 60 cc/hari dengan teratur) pola hidup penuh stress.
2. Mengindari mengatakan TD „normal‟ dan gunakan istilah “terkontrol dengan baik” saat
menggambarkan TD pasien dalam batas yang diinginkan.
3. Mengtasi masalah dengan pasien untuk mengidentifikasi cara dimana perubahan gaya hidup yang
tepat dapat dibuat untuk mengurangi faktor-faktor diatas.