MODEL BA.FK.

KPU.I(ABIKOTA-DPD

BERITA ACARA
i
HASIL YERIFIKASI FAKTUAL
DUKUNGAN PEMILIH PERSEORANGAN CALON PESERTA
PEMILU ANGGOTA DPI)
PROVINSI SUMATERA UTARA
KOTA TANJUNG BALAI
Nomor : 1 305/PL.0 I .4-BN 1274lKPU-KotNV20l8

pada hari ini Kamis tanggal dua puluh satu bulan Juni tahun dua ribu delapan belas bertempat di
melakukan verifikasi faktual terhadap
Kantor Kpu/KIp Kabupaten/Kota Kota Tanjung Balai telah
Anggota DPD untuk memastikan
sampel dukungan pemilih perseorangan calon peserta Pemilu
kebenaran dan keabsahan dukungan terhadap :

I (satu) orang calon peserta Pemilu

1. Pendukung yang memberi dukungan hanya kepada
Anggota DPD dan menyatakan dukungannya'
perseorangan calon peserta Pemilu
2. Pendukung yang tidak menyatakan dukungan kepada
membubuhkan tanda tanganl
Anggota DpD dan tidak bersedia mengisi surat pernyataan serta
cap jempol pada Formulir Model F-3 DPD'
calon peserta Pemilu
3. Pendukung yang tidak menyatakan dukungan kepada perseorangan
membubuhkan tanda tanganlcap
Anggota DpD, dan bersedia mengisi surat pernyataan serta
jempol pada Formulir Model F -3 DPD'
4. pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari I (satu) orang calon peserta Pemilu
Anggota DPD.
5. Pendukung yang belum memenuhi syarat usia pemilih dan belum menikah'
6. Pendukung yang berstatus sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU ProvinsilKlP Aceh'
dan KpU/KIp Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,
Bawaslu

Kabupaten/ Kota" Panwas Kecamatan, PPL, Pegawai Kesekretariatan Penyelenggara

Pemilihan/?emilu dan Pengawas Pemilihan/Pemilu, serta Kepala Desa'
7. Data pendukung yang tidak sesuai dengan KTP Elektronik/Surat Keterangan.
g. Jumlah sampel hasil verifikasi faktual yang dinyatakan memenuhi syarat dan tidak
memenuhi

syarat.

Hasil verifikasi faktual terhadap sampel dukungan pemilih/pendukung untuk setiap calon peserta
pemilu Anggota DPD sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini-

Demikian berita acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani
oleh Ketua dan Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota Kota Tanjung Balai dan disampaikan kepada :
1. KPU Provinsi sebanyak I (satu) rangkap);
1 (satu) rangkap;
2. Calon Peserta Pemilihan Umum Anggota DPD sebanyak
3. Bawaslu Kabupaten/Kota sebanyak I (satu) rangkap;
4. KPU sebanyak 1 (satu) rangkap; dan

5.ArsipKPU/KIPKabupaten,tKotasebanyakl(satu)rangkap.

KoMIsIPEMILIHANUMUMKOTATANJUNGBALAI

NAMA JABATAN GAN

NO

1. AMRZAL KETUA
4
DAHWANI FITRI ANGGOTA o
2 u
J GUSTAN ANGGOTA .
+
4 IRFAN NASUTION ANGGOTA

5 M. ILYAS SIAGIAN ANGGOTA

 LAMPIRAN 1 MODEL BA.FK
KPU.KAB/KOTA-DPD

HASIL VERIFIKASI FAKTUAL

DUI(UNGAN PEMILIH PERSEORANGAN CALON PESERTA
PEI\{ILIH ANGC,OTA DPD
PROVINSI SUMATERA UTARA

Kabupaten/ Kota KOTA TANJUNG BALAI

Nama Calon Peserta Pemilu H . SYAMSUL HILAL

Anggota DPD

JUMLAII
KRITERIA MS TMS
pendukung yang memberi dukungan hanya kepada 1 (satu) orang calon
1
I
peserta Pemilu Anggota DPD dan menyatakan dukungannya

Pendukung yang tidak menYatakan dukungan kepada perseorangan calon

peserta Pemilu Anggota DPD dan ti dak bersedia mengisi surat pernyataan 0
2
serta membubuhkan tanda tanganl'cap jempol pada LamPiran Formulir
Model F-3 DPD

ukun g y ang ti dak m eny atakan dukun gan kep ada p ers e oran ga n calon
P en d

peserta Pemilu Anggota DPD, dan bersedia mengisi surat pernyataan serta
5
J
membubuhkan tanda tanganlcapjempol pada Formulir Model F-3 DPD.
pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari I (satu) orang
0
4
calon peserta Pemilu Anggota DPD'

Pendukung yang berstatus sebagai PNS, Anggota TNUPolri, KPU,

KPU Provinsi/ KIP Aceh, dan KPU/KIP Kabupaten/ Kota, PPK, PPS,
KPP S, PPLN, KPP SLN, B awaslu, B aw aslu Provinsi, B awaslu Kabupaten/ 0
5
Kota, Panwaslu Kecamatan, Panwaslu Kelurahan/Desa, Panwaslu LN,
Pengawas TPS, Kepala Desa, dan Perangkat Desa'

Data pendukung yang tidak sesuai dengan KTP Elektronik/Surat 0

6
Keterangan asli.

Pendukung yang belum memenuhi syarat usia pemilih dan belum 0

7
menikah.

8 Pendukung yang tidak dapat ditemui. 0

9 Jumlah sampel hasil verifikasi faktual 1 5

 KPU/KIP Kabupaten lKotaKota Tanjung Balai

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

NO

1. AMRIZAL KETUA

2. DA}IWANI FITRI ANGGOTA

J. GUSTAN ANGGOTA

4. IRFAN NASUTION ANGGOTA

5 M. ILYAS SIAGIAN ANGGOTA

 LAMPIRAN 2 MODEL BA.FK.
I KPU I(AB/KOTA.DPD

LE,MBAR VERIFIKASI FAKTUAL

DI]KUNGAN PEMILIH PERSEORANGAN CALON Pf,,SERTA PEIIILU ANGGOTA DPI)
PROVINSI ST'MATERA UTARA
KABUPATEN/KOTA KOTA TANJUNG BAI.AI

Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : H. SYAMSUL HILAL

Jumlah Sanpel : 6
EASIL VERIFIKASI FAKTUAL
STATUS
DAPAT DITEMTJI TANDA
NAMA DESA/
KECAMATAN TIDAK (Mv KETERANGAN
NO NIK ALAMAT
KELURAHAN NAMA TANGAN
TMS)
SAMPEL DAPAT sAI(Sl/
SAXSI
MSI M52 TMST TMS2 TMS} TMS4 TMSS DITEMIJI SAMPEL

ANGGIAT JLN
DATUK
I ,ANDAPOTA} t274062204720002
s
SINGOSARI
LK II
GADING
BANDAR {.4t
RESMAN DATUK
2 ,ANDAPOTA} 1274022112710002 JLN. ANWAR GADNG rMt
IDRIS LK V BANDAR
M

TUMPAL ILN. A. DATUK

3 ADITA\TA\TA tTt4053112610062 IDRISLKV
GADING
BANDAR Tlu
REICER JLN. BTN
4 SI.]MARNO
SIREGAR
l27l 092802880001 BLOK ANO
3 LK VII
SIJAMBI
DATUK
BANDAR rrg
JLN.
HAPOSAN DATUK
5
MAI{I.JRUNG
1274050404700004 MAWARVII SUAMBI
BANDAR t'(?
27 LK VII

6
PARULIAN
HUTAJI.JLU
127405r41 1E10003
JLN. PASAR
IV LK D(
SUAMBI
DATUK
BANDAR v tlt5
Jrmlah I v 6.
Sumatera Utara, 30 Mei 201 8
 KPU Provlnsl Sumaterr [-rtara
n
VERJI,IK \'I'OIi

NO NANTA .1.\llA'I',\N T ANGAN

l.
H!r^, lunaa^ $,lj.l'r^ar.
2.

3.

4.

Keterangarr :

I rol@ 2 dihlir ,@. rmFl Da&tu! .hmy.licE,ln .@p., .ti k.tnFid/kd! ,ug tqrmght d dti KPU Pd, i/KIP
2 ^ah.rtEill &sgob mD da bold.le &t[lsoF
rd6 7 dibti! r.nd. ,./,.lP.biL dry.. dt@!i dr Fn tuIug yjSr.ob<idtu.ganEy.lcp.& 1 (du) ofu3 {ho F€t
tltr.t! j.Dpol p.d. Lcdm F@!& N'Iod.l F DPD.
rDs./qr
a Kd* ft i.nd. ,,r- qrut d4d &.Ni .tm !@drh!.g
9 din ridrk D6tr.te .hlo,ss t?r& pE!.Nsr obr F.rrr PcEilu Ang!!r. Dm, d! t r.ai. DaSin .urn ldrdm Gr. odhbul*u
l&d. h!a'/c.p j@pol Fd. rmdirMod.l F DPD
5 (oh@ 1o didi. r.Dd.'r'T.tiLd?d&6ri d.r F .i,ruS ]fuDdn , eldrSat p.d! l.iSih.Lri I Grtu) drs onc FELF@ilr An8Jror. Dm

prwiri, Bsrlc ltuhD.ro/ (dt P-s I<4.&.r4 PPI, P.8sn K.!.:tEi&i.rn F.lrEldgsn PcEili[a/Pcil! ils 8G.8ffi P@ilitd/Pdilu, rd! K.?.L D.tt.
? I6h- t2 dibln r.nd" "Ji q.hilr d+'d ditad.lo D.LFdd.us )&grilll.0i.Lso !<TP Et J(IlmiL/ss.r KdqalG.li.
3 (olq! l, dilulir trnd. "J'lFht.l d+d ditdli dm Fdu,M8li&& D@at[i.ratEi. Frilifi .t'o t ltrE Editn.
9 l(oh@t4dnu&"t,+.bit.tidd.d.p.!drad.

Ftrgs Eifitdc t l.t oasuj@si.!6.tlardrilssn toFl.

 MODEL F3-DPD

I
\

-\ tt,
SURAT PERTiNTATAAN
PENDUKUNGPERSEoRANGAI{PESERTAPTMILUANGGoTADPD

g-
Yang bertanda tangart di bawatr ini :
d

1. Nama
2. Nomor KTP/NIK arl u
.t
3. TemPat dan Tanggal Lahir : '

4. Umur n
5. Jenis Kelamin
6. Pekerjaan (

7. Alamat
"/K

Denghn ini menYatakan SC

G

a. tidak meridukung Sdr. ... ....*) dan saya lrcrsedial

tidak bersedia") mem tanda tangan/cap jempol paclar Surat
Pernyataan ini.
*), tetapi me.+rdukung
b. tidak mendukung Sdr.
Sdr. .....**), dan saya bersetlia/tidak
bersedia*) membubuhkan talda tanganlcap jempol pada Surat Pernyataan
ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengart sebenarnya. (
q
/) 0r8

Pendukung yarg membuat

pernyataan

Keterangau:
*) Ditulis nama perseorang€u:r peserta Pemilu Anggota DPD yang sedang
dilakukan verifikasi faktual pendukungnya;
**) Ditulis nama perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD lain.
 MODEL F3-DPD

anti I
SURAT PERNTATAAN
PENDUKUNG PERSEORANGAI{ respnta PEMILU
ANGGOTA DPD

Yang bertanda tangan di bawatr ini :

1. Nama fDD/
2. Nomor KTP/NIK
?B
3. Tempat dan Tanggal Lahir:
4. Umur 3
t
f-
5. Jenis Kelamin
/Zc9?4^
6. Pekerjaart
7. Alamat X- ,.!o,t
y/t 1
4W&,,aq
Dengart ini menyatakan
W 09,

tidak mendukung Sdr

/ .*) dan saya hersedia,i
tidak bersedia*) membubuhkal tanda tangan/cap jempol paqia Surat
Pernyataan ini.
b. tidak mendukung Sdr. ......:.. .....*), tetapi merrdukung
Sdr.
**), dan saya berse<lia/tidak
bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan
ini.
Demikian surat pernyataal ini saya buat denga:r sebenarnya.

20tB

Pend t

Ketcrangau:
*) Ditulis nama perseor€rng€u: peserta Pemilu Anggota DPD yanir. sedang
dilakukan verifi kasi faktual pendukungnya;
**) Ditulis nama perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD lain.
 MODEL T3.DPD

---f
/tut/)
/
SURAT PERII''TATAAN
ANGGOTA DPD
PENDUKUNG PERSEORAI{GAT{ PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
2. Nomor KTP/NIK
3. TemPat dan Tanggal Lahir cl
4. Umur hr

5. Jenis Kelamin
6. Pekerjaan
7. Alamat

Dengart ini menyata-kart SC

*)
dan saya bersedia/
a. tidak merldukung Sdr.
tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat
Pernyataan ini.
*), tetapi mendukung
b. tidak mendukung Sdr.
Sdr. ...**), dan saya berseciia/tidak
bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan
ini.
Demikian surat pernyataart ini saya buat dengan sebenarnya.
^a6, r

018

Pendukung melnbuat

r.Juu?n [. Inwr$
Keteraagau:
*) Ditulis nama perseor€mgzul peserta Pemilu Anggota DPD yang sedang
dilakukan verifikasi fal<tual pendukungnya;
**) Ditulis netma perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD lain.
 MODEL F3-DPD

SURAT PERNYATAAN
PENDUKUNGPERSEoRANGANPESERTAPEMILUANGGoTADPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Na:rra : R}smeru ?*ama?qll N M4RPUruq

2. Nomor KTP/NIK : VJflPZN! Z ?} QqO A
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
1. Umur thc'.
5. Jenis Kelamin
6. Pekerjaan : YJIQASW4S.I.4,

7. Alamat , $rr...Anuar....ldn*. .lx-. v'

Dengart ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

a. tidak mendukung sdr. S|AV.HUI. Fltl-+.I=. ......*) dan saya hersedia/
tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pacla Surat
Pernyataan ini.
b. tidak mendukung Sdr. .'.. ...."), tetapi mendukung
**), dan saya berserlia/tidak
Sdr.
bersedia*) membubuhkan tanda tanganlcap jempol pada Surat Pernyataan
ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Juni ,.20t8

Pendukung yang membuat

pernyataan

(REs w1AN : MAK|^ ?4 6 -t

Keteraagan:
") Ditulis nama perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD yang sedang
dilakukan verifikasi falrtual pendukungnya;
**) Ditulis nama perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD lain.
 MODEL F3-DPD

-J t,
v'''
SURAT PERITYATAAIT
PENDUKUNGPERSEoRAIYGANPESERTAPEMILUANGGoTADPD

Yang bertanda tangan di bawatr ini :

1. Nama ,.ANShlS i+ru OA N Srto 44r.U.ti-ce K4L\T

, .tL.*.1.e.6.3*.est
tboo2
2. Nomor KIP/NIK /psrr- @.J ?z
3. TemPat dan Tanggal Lahir , .&A+tul il.6.......1.+.
4. Umur ,.......1.6. ,Jh*
5. Jenis Kelamin , IAnt:l4kl
6. Pekerjaan W\P.A.Shl
7. A1amat , dLAr.....-!lN.qp,.v er. I.K,[... .

Denghn ini menyatakan dengan sebenarnya batrwa saya:

a, tidak mendukung Sdr. $FIN\\\.....Hi1q1.. '...*) dan sava l:rersedia/
tidak bersedia") membubuhkan tanda tangan/cap jempol patia Surat
Pernyataan ini.
b. tidak mendukung Sdr. ...'.."), tetapi mendukung
Sdr. ....**), dan saya berseciia/tidak
bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan
ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

hVgh+[*,{ Juni 2ot'

Pendukung yang membuat

pernyataan

?
(.fr!!.hht. St.vl*.u.r*a ?iL f
Keterangan:
*) Ditulis nama perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD yang sedang
dilakukan verifikasi faktual pendukungnya;
**) Ditulis narna perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD lain.