SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maza Puspita
NIK : 1571076408940041
Alamat : Jl. walisongo
No. Telpon : 082176008463
Email : mazapuspita3@gmail.com
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:
1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau
Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);
5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga Harapan
(PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan Langsung Tunai
(BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan; dan
6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara daring
(online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3
(tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan
tanggal surat pernyataan ini dibuat

. ____________, ___________ 2020