LAPORAN RESUME EVALUASI KLINIK KEPERAWATAN ANAK PADA AN Y

DENGAN BRONKITIS AKUT DI RUANG SHOFA RS PKU MUHAMMADIYAH

KARANGANYAR

Disusun Oleh :

Nama : Yeti Novitasari

NIM : 202112102
Tempat Praktik : RS PKU Muhammadiyah Karanganyar

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2023
 A. Pengkajian
a. Tanggal MRS : Senin, 18 September 2023, Pukul 13.00 WIB
b. Tanggal Pengkajian : Kamis, 21 September 2023, Pukul 10.00 WIB
c. Identitas Pasien
Nama : An Y
No RM : 3592××
Alamat : Karanganyar
Umur : 5th
Agama : Islam
Pendidikan : Masuk Pendidikan TK
d. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny A
Umur : 33th
Alamat : Karanganyar
Pekerjaan :Swasta
Hubungan : Ibu pasien
e. Keluhan Utama
Ibu mengatakan anaknya demam 6 hari berturut-turut disertai batuk pilek. Pasien
nampak pucat lemas BB pasien 18 kg
f. Genogram

Keterangan

= Perempuan = Klien

= Laki-laki = Tinggal Serumah

g. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
2. Pola Nutrisi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 3×1 hari 1×/hari
JENIS Nasi, lauk dan sayur air putih
serta buah
 PORSI 1 porsi habis 2-3 suap
TOTAL KONSUMSI 750-900 Kkal/hari 400cc/ml
KELUHAN Tidak ada Panas, nyeri ulu
hati dan mual
3. Pola Eliminasi
a) Eliminas Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 6-8×/hari 7-10×/hari
PANCARAN Kuat Lemah
JUMLAH ±250cc ±100cc
BAU Amoniak Amoniak
WARNA Kuning jernih Kuning pekat
TOTAL ±2000cc/hari ±1000cc/hari

b) Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 2×/hari 1×/hari
KONSISTENSI Lunak Padat berampas
BAU Khas Feses Khas feses
WARNA Kuning Gelap kecoklatan

4. Pola Aktivitas
AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
MOBILITAS RUTIN Bersekolah Bed rest
WAKTU SENGGANG Bermain Tirah baring
MANDI Mandiri Tergantung penuh
BERPAKAIAN Mandiri Tergantung sebagian
BERHIAS Mandiri Tergantung sebagian
TOILETING Mandiri Tergantung penuh
MAKAN DAN MINUM Mandiri Tergantung sebagian
TINGKAT Mandiri Tergantung sebagian
KETERGANTUNGAN

5. Pola Istirahat dan Tidur

AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
TIDUR SIANG 2 jam -
TIDUR MALAM 8 jam 6 jam
GANGGUAN TIDUR - Sering terbangung,
brisik
PERASAAN BANGUN Nyaman Tidur kurang nyaman
TIDUR
 6. Pola Pola kognisi dan persepsi sensori
Saat dirumah : Pasien dapat berbicara lancar, melihat aktif dalam berinteraksi
antar keluarganya
Saat masuk rumah sakit : Pasien cenderung diam, takut saat akan diberi
tindakan
7. Pola konsep diri
1) Ideal diri
Pasien ingin segera sembuh
2) Harga diri
Pasien mengatakan saat ini sedih tidak dapat bermain
3) Peran diri
Pasien mengatakan seharusnya dia tidak disini dan harus segera sembuh
agar bisa beraktivitas kembali
4) Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan nama lengkapnya dan juga umurnya saat
validasi pemberian obat
8. Pola berhubungan
Pasien mempunyai hunbungan yang baik dengan orang tuanya dan
keluarganya.
9. Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki tidak mengalami masalah pada genetalianya
tidak terpasang kateter
10. Pola keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan rutin menjalankan sholat 5 waktu di
masjid bersama ayahnya dan ibunya.
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Cukup baik, akral teraba hangat, nadi teraba kuat
2. TTV
Nadi : 128×/menit
Suhu : 38.8ºC
SPO2 : 98%
RR : 25×/Menit
BB : 18 kg
3. Bentuk kepala : Mesochepal, bentuk wajah bulat, warna rambut hitam lurus
4. Mata : Konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak ada midriasis, sklera tidak
ikterik
5. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran
vena jugularis
6. Telinga : Simetris, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serumen
7. Hidung : Simetris, terdapat sekret, terdapat nafas cuping hidung, terpasang
nasal
Canul 3lpm, pola nafas meningkat
8. Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak terdapat karies pada gigi
9. Dada
1) Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan kiri sama, tidak terdapat bekas luka
Palpasi : Taktil fremitus kanan kiri sama, tidak terdapat jejas, ada nyeri
tekan skala 4
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bronkovasikuler dengan suara tambahan ronci basah
2) Jantung
Inspeksi : Simetis tidak ada lesi, Ictus cordis tak nampak
Palpasi : Denyut jantung teraba, ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : Reguler lup dup
10. Abdomen
Inspeksi : Simetris. Tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 20×/menit, hiperaktif
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (Lab darah) Tanggal 18 September 2023/ 13.15
WIB
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 12.7 g/dL 12.8-14.9
Leukosit 13.3 10ʌ3/mm3 4.9-11.3
Trombosit 269 10ʌ3/mm3 216-451
Hematokrit 42.2 % 34-45
Eritrosit 5.42 Juta 4.11-5.55
Indeks Eritrosit
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MCV 82 µm ʌ3 71.8-92
MCH 26.2 pg 22.6-31
MCHC 32.4 g/dL 30.8-35.2
RDW-CV 12.0 % 11.3-14.60
RDW-SD 41.4 µm ʌ3 34-44.5

c. Terapi obat
No Nama obat Dosis Fungsi
1 Inf. RL 20 tpm Rehidrasi pasien
2 Nebulizer Ventolin , 1:1:2cc/8jam Farmakologi untuk membantu
Flexotide dan Nacl mengencerkan dan
2cc mengeluarkkan sputum atau
sekresi yang berlebih
4 Inj Paracetamol 200mg Sebagai antipiretik penurun panas
5 Inj. Amoxan 600mg/8jam Sebgai antibiotik
6 Inj Ranitidin ½ Mengobati gejala peningkatan
Ampul/12jam asam lambung
 ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 21 September DS : Sekresi yang Bersihan
2023 , /10.00 - Keluarga pasien tertahan jalan nafas
WIB mengatakan pasien tidak efektif
batuk terus menerus (D.0001)
dahak sukar keluar
DO :
- Dipsnea
- Batuk tidak efektif
- Suara nafas ronchi
basah
- Adanya sputum berupa
lendir atau sekret saat
batuk
RR : 25×/menit
- SPO2 : 98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) b.d Sekresi yang tertahan d.d suara nafas
tambahan ronchi basah
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional TTD
DX Hasil
21-09- 1 (L. 01002 (I. 01011 Observasi :
2023/10. Bersihan jalan Manajemen Jalan - Mengetahui
00 WIB nafas meningkat) Nafas) terapeutik yang
Setelah dilakukan Observasi : sesuai untuk Yeti
tindakan selama 1. Identifikasi diberikan nantinya
1×24 jam masalah penyebab batuk pada - Mengetahui
dapat teratasi pasien adanya suara
dengan kriteria 2. Monitor pola napas, tambahan
hasil : saturasi, respirasi dan Terapeutik :
1. Produksi adanya suara napas - Melibatkan
sputum tambahan keluarga agar dapat
menurun (5) Terapeutik : memberi dukungan
2. Ronchi 1. Libatkan keluarga kepada klien supaya
menurun (5) untuk mendukung klien dapat
pengobatan yang termotivasi untuk
dijalani patuh terhadap
2 Berikan air putih pengobatan yang
hangat atau teh hangat dijalani
±10cc sering - Air putih hangat
Edukasi : dapat meredakan
1. Anjurkan keluarga batuk dan jalan
 untuk selalu memberi nafas
dukungan dan Edukasi :
mendampingi pasien - Dukungan
menjalani program keluarga dapat
pengobatan memberikan
2. Ajarkan teknik motivasi pada klien
batuk efektif agar semangat
Kolaborasi : menjalani
pengobatan yang
1. Kolaborasi
diberikan
pemberian nebulizer
- Batuk efektif dapat
Ventolin dan flexotide
membantu
1:1/8jam
mengeluarkan
sekresi dalam jalan
nafas
Kolaborasi :
- Nebulizer sebagai
inhalasi membantu
pengeluaran sekret

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No Implementasi Respon TTD
DX
1. 21-09- 1 - Mengidentifikasi S:
2023/ penyebab batuk pada - Ibu pasien
10.15 WIB pasien mengatakan anaknya Yeti
- Memonitor pola sering batuk tetapi
napas, saturasi, dahak sukar keluar
respirasi dan adanya O :
suara napas - Terdapat sekret pada
tambahan hidung
- Adanya peningkatan
pola nafas
- Auskultasi :
Bronkovasikuler ada
suara tambahan
ronki basah
- RR : 25×/menit
2. 21-09- 1 - Mengajarkan cara S :
2023/ batuk efektif guna - Keluarga pasien
10.30 WIB membantu bersedia pasien Yeti
mengeluarkan dahak diajarkan teknik
batuk efektif
O:
- Pasien nampak
sedikit takut
- Pasien tenang tidak
 menangis
- Pasien nampak
memperhatikan dan
mengulangi cara
batuk efektif yang
benar
3. 21-09- 1 - Menganjurkan S:
2023/ keluarga pasien - Ibu pasien
10.45 WIB untuk memberikan mendengarkan Yeti
minum hangat pada anjuran perawat
pasien O:
- Keluarga pasien
tampak
memperhatikan
penjelasan yang
diberikan
- Pasien diberikan
minum air putih
hangat oleh
keluarga

EVALUASI
Tgl/Jam No Respon TTD
DX
21-09-2023 1 S:
14.00 WIB - Ibu pasien mengatakan dahak pasien
lebih efektif keluar setelah diberikan Yeti
teknik batuk efektif dan minum air
putih hangat

O:
- Terdapat sekret pada hidung
- Adanya peningkatan pola nafas
- Auskultasi : Bronkovasikuler ada suara
tambahan ronki basah
- RR : 22×/menit
A:
- Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi
P:
- Hentikan intervensi
- RTL : Anjurkan mengulangi teknik
batuk efektif dengan di dampingi orang
tua dan berikan minum hangat