LAPORAN EVALUASI EPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN POST OP OF
PHALANX DI RSUD Dr DARSONO PACITAN

Disusun Oleh :

Nama : Siti Solikatun Naima

NIM : 202012070
Tempat Praktik : RSUD Dr Darsono Pacitan

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2023
A. Definisi Fraktur Phalanx
Merupakan kondisi dimana terputusnya hubungan tulang jari-jari tangan yang
disebabkan oleh trauma langsung pada tangan. Fraktur phalanx adalah cedera yang
paling sering menyebabkan gangguan fungsional pada tangan.
B. Etiologi
a. Trauma akibat kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan patah tulang pada
jaringan jari-jari
b. Disposisi atau posisi abnormal pada tulang jari
C. Pathway

Trauma langsung akibat Disposisi jaringan tulang

kecelakaan jari yang abnormal

Pembedahan atau prosedur

invasif

Nyeri Kerusakan integritas Resiko Infeksi

kulit

Gangguan Imobilitas
Fisik
 BAB II
TINJAUAN KASUS
1. Holistik Assesment
a. Identitas pasien : Tn. S
b. Identitas penanggung jawab : Ny. Y
c. Keluhan utama : Jari kaki jempol bengkak hitam post OP
d. Etiologi : Awal mula pasien mengalami kecelakaan jempol tertimpa motor.
e. Tanggal Pengkajian : 01 Juli 2023, pukul 09.00 WIB
f. Usia luka : Pasien post OP hari ke 3
g. Faktor yang menghambat penyembuhan luka : Riwayat DM
2. Wound Assesment
a. Lokasi : Pedis Sinistra
b. Ukuran luka (P x L) : Luka jahitan di jempol kaki kanan jahitan panjang
±5cm
c. Stage : 2
d. Tepi batas luka : Berbatas tegas
e. Goa : -
f. Eksudat : Blody (Merah)
g. Warna sekitar luka : Merah pucat
h. Jaringan edema : -
i. Odor : -
j. Tada – tanda infeksi : Terdapat tanda-tanda infeksi berupa ruam area sekitar
luka
k. Wound Pain :
P : Pasien mengatakan nyeri pada luka
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk benda tajam
R : Jempol kaki kanan
S : 6 (Sedang)
T : Pasien mengatakan nyeri saat luka dibersihkan
3. Sistem Pemeriksaan Tubuh
a. Nutrisi :
Pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3x sehari porsi rumah sakit
habis. Terdiri dari nasi, sayur serta lauk pauk.
b. Eliminasi :
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada BAB maupun BAK nya, BAB
sehari 1x dengan konsistensi normal dan BAK 4-6x sehari.
c. Istirahat & Tidur
Pasien tidak ada gangguan tidur
d. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Selama sakit

Item yang dinilai
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan dan minum √ √

Mandi √ √

Perawatan diri √ √

Berpakaian √ √

Buang air kecil √ √

Buang air besar √ √

Penggunaan toilet √ √

Transfer √ √

Mobilitas (berajalan di √ √
permukaan datar)
Naik turun tangga √ √

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan oranglain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung/tak mampu
e. Pola konsep diri
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur atas anggota
tubuhnya
2) Harga diri : Pasien mengatakan bangga akan dirinya sendiri
3) Ideal diri : Pasien mengatakan tetap ingin menjadi ibu yang baik
f. Koping dan toleransi stress :
Pasien mengatakan selalu diberikan motivasi oleh keluarganya dan apabila
ada masalah selalu di musyawarahkan dengan keluarga
g. Pola nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadah sholat 5
 waktu
4. Pemeriksaan Umum
a. TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 97x/menit
S : 36,2 C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
b. Tingkat kesadaran : Composmentis
c. Kondisi umum : Cukup baik
5. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
1) Rambut : Rambut rata, bersih, tidak berbau
2) Mata : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada midriasis
3) Telinga : Tidak ada serumen, telinga kanan kiri simetris, fungsi
pendengaran baik
4) Hidung : tidak ada polip, tidak ada cuping hidung, simetris kanan kiri
5) Mulut : mukosa bibir lembab, bibir simetris, tidak ada stomatitis
6) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
b. Thorax
I : Pergerakan dinding dada normal, dada tampak simetris kiri dan kanan,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
P : Tidak ada nyeri tekan, fremitus traktil dalam intensitas getaran yang
sama antara paru kanan dan paru kiri
P : Sonor
A : Suara nafas vesikuler
c. Jantung
I : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis terlihat
P : Ictus cordi teraba, ictus cordis ada pada spatium (SIC) V disebelah
midklavikularis sinistra, irama jantung teratur.
P : Redup
A : S1 S2 Reguler Lup Dup
d. Abdomen
I : Warna kulit disekitar abdomen normal, Terlihat bekas luka operasi,
perut tidak membuncit.
A: Suara bising usus 10x/menit
P: Tidak terdapat nyeri tekan abdomen kuadran 4 tidak ada pembesaran
hepar dan limfa
P: Tympani
e. Kulit : CRT < 3 detik, akral hangat, warna kulit tidak anemis
f. Ekstremitas atas : Tidak ada edema, tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada
kelemahan pada ekstremirtas atas
g. Ekstremitas bawah : Terdapat luka pada pedis sinistra. Masih bisa digunakan
untuk jalan sendiri
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

 Pato Hematoligis
Hemoglobin 12 g/dL Laki-laki : 13 – 16
Lekosit 11.50 Ribu/Mm3 Semua usia : 4 – 11
Trombosit 188 Ribu/Mm3 Semua usia : 150 – 450
Hematokrit 46.0 % Laki-laki : 40 – 50
Eritrosit 5,24 106/uL Semua usia : 4.0 – 6.0
Limfosit 34,7 % Semua usia : 20 – 40
Monosit 9 % Semua usia : 3 – 12
Eosinofil 4 % Semua usia : 0,5 – 5
Basofil 0 % Semua usia : 0 – 1
Golongan darah A+
Pato Biokimiawi
Glukosa Puasa 145 mg/dL Semua usia : 70 – 150
Ureum 7,2 mg/dL Semua usia : 10 – 50
Kreatinin 0,5 mg/dL Laki-laki : 0,7 – 1,3

Pemeriksaan Thorak
- Cor dalam batas normal dan pulmo tak nampak kelainan
Terapi obat :
- Ceftriaxone 1gr/12jam : Antibiotik mengurangi resiko infeksi dan mempercepat
penyembuhan luka post OP

ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 1 Juli DS : Efek prosedur Resiko infeksi
2023/09.00 - Pasien mengeluh invasif (D.0142)
 WIB balutan luka rembes
DO :
- Luka jahitan di jempol
kaki kanan jahitan
panjang ±5cm
- Eksudat blody ±3cc
- Terdapat ruam area
sekitar luka

PENEGAKAN DIAGNOSA
1) Resiko Infeksi (D.0142) d.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
peningkatan leukosit
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No Tujuan & Intervensi Rasional TTD
DX Kriteria Hasil
1 1 Juli 1 L.14137 Tingkat I.14564 Observasi :
2023/09.00 Infeksi Menurun) Perawatan 1. Monitor
WIB Setelah dilakukan Luka) karakteristik luka Lika
tindakan Observasi : akan membantu
keperawatan 1. Monitor dalam
selama 1x45 menit karakteristik luka menentukan
maka tingkat (drainase, warna, tidakan
infeksi menurun ukuran, bau) selanjutnya
dengan kriteria 2. Monitor tanda- 2. Monitor tanda
hasil : tanda infeksi infeksi agar
1. Kemerahan Nursing tidak
menurun Terapeutik : menghambat
2. Nyeri menurun 1. Lepaskan proses
3. Kadar sel darah balutan dan penyembuhan
putih membaik plester secara luka
pelahan Nursing
2. Bersihkan Terapeutik :
dengan cairan
1. Lakukan
Nacl atau
perawatan luka
pembersih
guna mencegah
nontoksik, sesuai
timbulnya
kebutuhan
infeksi
3. Keringkan luka
Edukasi :
4. Aff heacting
1.Menambah
selang seling
pengetahuan
5. Push luka bila
tanda dan gejala
ada eksudat
infeksi
kemudian
2. Perawatan
bersihkan dengan
luka secara
kasa steril
mandiri dapat
6. Berikan
mempercepat
supratul atau
penyembuhan
salep luka jika
 perlu luka
7. Pasang balutan Kolaborasi :
sesuai luka
1. Pemberian
8. Pertahankan
antibiotic untuk
teknik bersih dan
mencegah
steril
infeksi pada
Edukasi :
luka
1. Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
2. Ajarkan
prosedur
perawatan luka
mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
antibiotic sesuai
advise dokter

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam No Implementasi Respon TTD
DX
1 1 Juli 1 Observasi: Observasi :
2023/09.10 - Memonitor S:
WIB karakteristik luka - Pasien Lika
(drainase,warna, mengeluh nyeri
ukuran, bau) pada luka
- Memonitor tanda- O :
tanda infeksi - Luka jahitan di
jempol kaki
kanan jahitan
panjang ±5cm
- Eksudat blody
merembes pada
balutan
- Jumlah eksudat
±3cc
- Warna kulit
sekitar luka
merah pucat
granulasi
- Terdapat ruam
kemerahan di
area sekitar
luka
2 11 Juli 1 Nursing Terapeutik : S:
2023/09.15 - Melepaskan balutan - Pasien mengatakan
WIB dan plester secara bersedia lukanya Lika
dibersihkan
 pelahan O:
- Membersihkan - Eksudat blody
dengan cairan Nacl ±3cc
atau pembersih - Pasien menahan
nontoksik, sesuai nyeri saat luka
kebutuhan dibersihkan
- Mengeringkan luka -
- Melakukan push
luka bila ada eksudat
kemudian bersihkan
dengan kasa steril
- Memberikan salep
luka jika perlu
- Memasang balutan
sesuai luka
- Mempertahankan
teknik bersih dan
steril
3. 1 Juli 1 Edukasi : S:
2023/09.45 - Menjelaskan tanda dan - Pasien mengatakan
WIB gejala infeksi paham saat Lika
- Mengajarkan prosedur diberikan
perawatan luka penjelasan
mandiri mengenai tanda
gejala infeski -
Pasien mengatakan
lukanya
dibersihkan setiap
hari
O:
- Pasien tampak
paham dan
memperhatikan
penjelasan

EVALUASI
No Tgl/Jam Diagnosa Respon
1 1 Juli Resiko Infeksi S:
2023/10.00 (D.0142) d.d Efek - Pasien mengatakan sudah
WIB prosedur invasif nyaman luka sudah
dibersihkan
- Pasien mengatakan lebih
nyaman sesudah lukanya
dibersihkan
O:
- Cairaneksudat blody, luka
dibalut dengan kasa
- Pasien memperhatikan
 penjelasan dokter
A:
- Masalah resiko infeksi
teratasi
P:
- Hentikan intervensi
RTL :
- Anjurkan memonitor
tanda gejala infeksi secara
mandiri