KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

Kabupaten/Kota PRINGSEWU
Nomor : 2/KBR/3/SP/8/2023 Kepada Yth
Sifat : Biasa Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 27 November 2020 Nomor: HK.02.02/II/4392/200
tentang Registrasi Klinik, maka kami mengajukan Permohonan Registrasi Klinik dengan
informasi sebagai berikut:
Nama Klinik : Klinik Baiturrahmah
Jenis Klinik
(Kemampuan Pelayanan) : Pratama
(Penyelenggaraan Pelayanan) : Rawat Inap
Nama Penanggung Jawab Klinik : dr.Ahmad Arbi Anindito
Alamat Klinik : Jl.Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu
Lampung
Nomor Perizinan Klinik : 503/002/IOKP/D.14/2021
Tanggal Berakhir Perizinan : 28 Mei 2026

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Penanggung Jawab Klinik,

Dr. Ahmad Arbi Anindito

 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

PERRJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KLINIK RAWAT INAP PRATAMA BAITURRAHMAH
DENGAN
LABORATORIUM RSIA HARAPAN BUNDA
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
No. 03 / KBR / MOU / IX / 2023

Pada hari ini Kamis Tanggal Duapuluhlima Bulan September Tahun Dua Ribu Empat Belas, (24-09-
2014) di Surabaya, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Danoe Soesanto

Jabatan : dokter praktek pribadi di Apotek Sentra Berkat

Alamat : Jl. Nginden Semolo 101 No. 2 Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : ……………………………

Jabatan : ……………………………

Alamat : Jl…………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium ……………….....……,,,,,,,,,……….. selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

• Bahwa Pihak Pertama adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan Kesehatan .

• Bahwa Pihak Kedua adalah suatu bidang pelayanan yang bergerak dibidang pelayanan
Laboratorium.

• Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal pemeriksaan
laboratorium di Laboratorium ………………………………….
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan merujuk pasien kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima
maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak
Pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan
yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa ( specimen ).

2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi
persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua.

3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, antara lain:

• Identitas pasien seperti nama, jenis kelamin, umur

• Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium

• Jenis pemeriksaan

• Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan

• Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal;puasa,sedang menjalani

therapy/pengobatan tertentu, dll)

• Kondisi bahan (misal: volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu
penyimpanan, dll )

4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan hal –
hal sebagai berikut :
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

• Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan
pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.

5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan diambil oleh
Pihak Kedua ke lokasi praktek pribadi dr. Danoe Soesanto.

6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut, Hari Senin
s.d Sabtu: Pukul 07.30 s.d 14.00 WIB, Hari Minggu / libur: tutup .

7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium
ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3

Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4

Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:

Nama : dr. Danoe Soesanto

Jabatan : Dokter Praktik Pribadi

Alamat : Jl.Pondok Serut RT 04 RW 03 Desa Pakujaya Kec.Serpong Utara

Tangsel

No.Telp : 081298477878

2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:

Nama :dr. M.Yoga Adi W

 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Jl.Kavling Pemda I No.291 Panunggangan Barat Cibodas Tangerang

No.Telp : 081218603625

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.

Pasal 5

Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format
sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.

2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan
atau sesuai jadwal.

Pasal 6

Pengulangan Pemeriksanan

1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang,
dengan ketentuan :

• Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.

• Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara

tertulis dari dokter pengirim.

• Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.

• Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil.

Pasal 7

Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif
yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratorium kliniknya.
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

2. Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di atur
dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal
ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian
kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8

Potongan Tarif Pemeriksaan

Pihak Pertama akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 20-40% (Dua Puluh Persen
sampai dengan Empat Puluh Persen), perhitungan pembagian akan mengalami perubahan
disesuaikan dengan kondisi yang ada,kepada Pihak Kedua untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk
oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.

Pasal 9

Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil sudah
diterima oleh Pihak kedua.

2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang telah
dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal 10

Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal …….. Juni 2013

2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bualn sebelum berakhirnya
masa perjanjian ini.

3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan

kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

Pasal 11

Force Majeure

1. Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force
mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut
kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure tersebut.

2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa, perombakan,
krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.

3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12

Pemindahtanganan Perjanjian

1. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada Pihak Ketiga
atau pihak lainnya.

2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan dan
kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana di maksud
dalam pasal 5 ayat (3), dan denga seizin Pihak Kedua tersebut ke Laboratorium Klinik rekanan Pihak
Pertama.

Pasal 13

Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.

2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Bekasi.
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

Pasal 14

Pemutus / Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi
hal – hal seperti berikut ini :

1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran
terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.

3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam pelaksanaan
perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di atur
didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung
memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.

Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian
ini dinyatakan diakhiri.

1. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjia ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal
ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267
Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya perjanjian.

Pasal 15

Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur atsa
dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16

Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan Pihak
Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Bekasi pada tanggal tersebut di
atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Laboratorium Klinik …… RS……………………………..

………………………. Dr…………………..