KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

BAITURRAHMAH
Jl. Kesehatan Desa Waluyojati Pringsewu Kabupaten Pringsewu
Telp : 088268274802

Pringsewu, 24 Agustus 2023

Kepada Yth
Kepala Dinas P3AP2KB
Di Pringsewu
Nomor : 2/KBR/ 3/ SP/ 8/2023
Lampiran : 3 Lembar
Hal : Permohonan Registrasi
Pencatatan Dan Pelaporan

Dengan Hormat,

Berdasarkan PERMENKES nomor 21 tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan pelayanan

kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil, persalinan, dan masa sesudah melahirkan, pelayanan
kontrasepsi, dan pelayanan kesehatan seksual, serta menjalankan salah satu program pelayanan yang
ada di klinik Baiturrahmah yaitu tentang pelayanan Keluarga Berencana (KB) maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk registrasi klinik Baiturrahmah ke dalam system pencatatan dan
pelaporan BKKBN.
Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Penanggunga Jawab
Klinik Baiturrahmah

dr. Ahmad Arbi Anindito

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Arbi Anindito

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Baiturrahmah
Alamat : Pringsewu
No SIP : 503/00469/SIP-dr/D.14/2022

Dengan ini menyatakan bahawa :

1. Akan melakukan pelayanan KB sesuai dengan Program Pelayanan di klinik Baiturrahmah serta
melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan KB.
2. Bersedia berkoordinasi dengan dinas P3AP2KB.
Demikian surat pernyataan ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 24 Agustus 2023

dr. Ahmad Arbi Anindito