PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: Kompleks Petkantonan Pemerintah Kabupaten Pringsewu, 35373 ‘Telp ; (0729) 7330896, Email : dpmptsp.kabpringsewud@. gma PRINGSEWU - LAMPUNG SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER Nomor : 503/00690/SIP-dr/D.14/2020 Berdasarkan Peraturan Menteri Keschatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ‘Kabupaten Pringsewu, memberikan Izin Praktik Baru kepada : dr. FATHAN MUHI AMRULLOH ‘Tempet, tanggal lahir + Adiluwih, 15 Februari 1995 Alamat Rumah + Adiluwih Rt/Rw 010/002 Nama Sarana Praktike + Klinik Rawat Inap Pratama Baiturrahmah Alamat Tempat Praktik © :_-Ji. Ambarawa Km.2 Desa Waluyojati Kec. Pringsewa Kab. Pringsewu ‘Nomor STR 1811100120215360 ‘Masa berlaku STR sampai 15 Februari 2024 Nomor Rekomendasi OP 22/IDI-PSW/X/2020 ‘Nomor Rekomendasi OPD 444/5113/D.02/2020 Untuk Praktik sebagai + Dokter dengan kewenangan sesuai kompetensi ‘yang ditetapkan koleginim. SIP Tempat Praktik Ke + ketiga. Masa berlaku SIP sampai : 15 Februari 2024 Demikian surat izin ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tangzung jawab sesuai ketenfuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN ___ PELAYANAN TERPADU SATU PINTU I KABUPATEN PRINGSEWU, Ir. MOCH JUSUF Pembina Utama Muda =| NIP. 19650626 199203 1 006 | ali ‘Tembusan 1, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung, 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu. 3. Ketua Organisasi Profesi Dokter setempat eteranga Dakar in nich tangs score hrs OTENTIE C4 PPT ra! een Pal 1 (Unda. dang Nomar 11 Tan 304 Tenn oma da Tr leon batons ah dc eng Unda dng Noor 19 Ta 216