PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat : Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pringsewu, 35373 Telp : (0729) 7330896, Email : dpmptsp.Kabpringsewu@gmail com PRINGSEWU - LAMPUNG SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER ‘Nomor : 503/00182/SIP-dr/D.14/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pringsewu, memberikan Izin Praktik Baru kepada : dt. AGUNG KURNIAWAN ‘Tempat, tanggal lahir Pringsewu, 19 Desember 1992 Alamat Rumah : Dusun 18 Blok 5 RT/RW. 003/002 Nama Sarana Praktik Klinik Baiturrahmah ‘Alamat Tempat Praktik JI. Raya Ambarawa KM 02 Desa Waluyojati Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu Prov. Lampung Nomor STR : 3111100118190858 Masa berlaku STR sampai 19 Desember 2023 Nomor Rekomendasi OP 12/IDI-PSW/X/2019 Nomor Rekomendasi OPD 444/2189/D.02/2019 Untuk Praktik sebagai Dokter dengan kewenangan sesuai kompetensi yang ditetapkan kolegium. SIP Tempat Praktik Ke 2 Ketiga Masa berlaku SIP sampai : 19 Desember 2023 Demikian surat izin ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dikeluarkan di : Pringsewu rt ze PALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN ies PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ” KABUPATEN PRINGSEWU, = we —— + A berczoiaioie ‘AKHMAD FADOLI, M.Si. bina Tingkat I NIP, 19701005 199710 1 002 ‘Tembusan 3. Ketua Organisasi Profesi Dokter setempat. seramgan: Dolmen mth dondatangan scare ltr bereft OTENTIK CA BPP sua tensa Pasa 11 ‘Undone Nomar 11 Tah 2008 Tera Informa dan Trans eto