SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIS / NISN : ……………………………/…...…………………………
Kelas : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya*:
1. Telah memeriksa kebenaran nilai raport semester 1 s/d 5 (nilai
yang diinput di system SNPMB Benar dan Sesuai dengan Raport
Asli), Menyatakan bersedia mengikuti SNPMB 2023 dan
menjalani perkuliahan pada perguruan tinggi dan program studi
yang dipilih jika diterima melalui jalur SNPMB 2023, atau

2. Tidak mengikuti SNPMB 2023 dan bersedia jika kesempatan

pendaftaran SNPMB 2023 digantikan oleh siswa lain pada urutan
pemeringkatan dibawahnya.
Alasan Mengundurkan diri :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tana Toraja, 14 Januari 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orangtua / Wali,

……………………… ………………………

Catatan :
* lingkari No. 1 Jika Beredia Ikut, lingkari No. 2 dan tuliskan alasan jika Tidak Bersedia Ikut
Surat pernyataan ini harap dikumpulkan selambat-lambatnya pada hari: Senin, 16 Januari 2023